Cambios en la acomodación y vergencias con anteojos y lentes de contacto en astigmatismo miópicos

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1 Artículo Original 9 Cambios en la acomodación y vergencias con anteojos y lentes de contacto en astigmatismo miópicos Accommodation And Vergencial Changes With Glasses And Contact Lenses In Miopic Astigmatisms 1 Luis Fernando Barba Gallardo Elizabeth Casillas Casillas Diana María Medina Briseño, Blanca Lucía Ramos Díaz, Mirna Trejo Ruiz 1, Profesores del Departamento de Optometría, Universidad Autónoma de Aguascalientes, México. Estudiantes del noveno semestre Licenciatura en Optometría, Universidad Autónoma de Aguascalientes, México. Palabras clave Acomodación, vergencias fusionales, lentes de contacto, astigmatismo miópico Resumen Se realizó un estudio cuyo Objetivo: fue identificar si existen cambios en los aspectos acomodativos y en las vergencias fusionales en visión cercana (cm) con anteojo y lentes de contacto en pacientes con astigmatismos miópicos. Materiales y Métodos: Se evaluaron 1 pacientes, género indistinto, con edades entre 1 y años, usuarios de contacto hidrofílico esférico o tórico y anteojo, con ametropía entre -1. a -. D en el componente esférico y -.7 a -1. en el poder cilíndrico, agudeza visual con cualquier corrección de / a /4. Se registraron los valores obtenidos con anteojo y lente de contacto respecto a: agudeza visual, alineamiento ocular, relación acomodación convergencia/acomodación (AC/A), vergencias fusionales positivas y negativas (BNC y BTC), facilidad acomodativa binocular y monocular, amplitud de acomodación y estereoagudeza. El análisis estadístico fue por medio de estadística descriptiva y prueba t de student, análisis de varianza. Resultados: El alineamiento visual de cerca, la relación AC/A, vergencias fusionales, amplitud y facilidad acomodativa muestran diferencias estadísticamente no significativas. Conclusiones: No existe una diferencia estadísticamente significativa en la acomodación y vergencias con diferentes tipos de corrección en pacientes con astigmatismos miópicos. Keywords Accommodation, fusional vergencies, contact lenses, miopic astigmatism Abstract The aim of this study was to identify if there are changes in the accommodative aspects and fusional vergences in near vision with spectacles and soft contact lenses in patients with myopic astigmatism. Methods: Were evaluated 1 patients, gender indistinct, age between 1 and years, users spectacles and soft contact lenses spherical or toric, refractive error between -1. to.. spherical and -7 to -1. cylindric power, visual acuity with either correction / to /4. Recorded values obtained with spectacles and contact lenses of: visual acuity, ocular alignment, AC/A ratio, fusional vergences positive and negative at near vision, binocular and monocular accommodative facilitiy, accommodative amplitude accommodation and estereoacuity. Results: Ocular alignment at near vision AC/A ratio, fusional Dirección para correspondencia: lfbarba@correo.uaa.mx - Vol., n o - abril/mayo/junio 1

2 1 Artículo Original vergences, accommodative amplitude and facility show no differences statistically significant. Conclusions: The results found in this study show there is not difference statistically significant in accommodative and vergences with different types of correction in astigmatism myopic patients. Introducción En teoría, la acomodación y las demandas de vergencia son diferentes entre los lentes de contacto y los anteojos. Fong (1997), declaró que los ojos con menor amplitud acomodativa deben usar más de su reserva de acomodación para el trabajo en visión cercana, y respecto a la miopía puede ser una adaptación que se desarrolla o evoluciona en los ojos con reducida amplitud de acomodación. (1) La acomodación es el proceso por el cual el poder refractivo del cristalino, y por extensión del ojo como sistema óptico, aumenta por la contracción del musculo ciliar. La vergencia acomodativa es el estimulo de acomodación inducido por compartir la inervación del musculo ciliar con los músculos rectos internos o nasales, de manera que el reflejo de vergencia, tanto convergencia como divergencia que se produce por la fusión para mantener una sola imagen afectara a la acomodación estimulándola y relajándola, respectivamente. () Si bien, se sabe que las demandas de acomodación y convergencia varían según la ametropía, y el error refractivo que se corrige con lentes de contacto o anteojos. () Algunos pacientes miopes, tienen dificultad en visión cercana cuando cambian de anteojos a lentes de contacto. La búsqueda de una relación entre la amplitud de acomodación y la miopía, ha ofrecido resultados contradictorios. (4) En algunos estudios la amplitud acomodativa en los miopes se ha encontrado reducida. Sin embargo, no está claro, debido a la naturaleza del diseño del estudio si las diversas anomalías acomodativas son relacionadas con la miopía o si son causales. () La acomodación por lo general se pone en el primer plano principal de la vista, y por lo tanto esto debe ser considerado cuando se determina la cantidad de acomodación necesaria para una amétrope corregido, ya que la demanda acomodativa puede variar significativamente entre un usuario de lentes de contacto y un usuario de lente de armazón. (6) Este cambio en la demanda expansiva significa que hay también una modificación en la cantidad de convergencia acomodativa para trabajar de cerca que provoca un cambio en la cantidad de convergencia fusional necesaria para la fusión. Fannin y Grosvenor (1996), afirman que la mayoría de los lentes de contacto que son utilizados compensan ametropías que van desde ± 1, a ±, dioptrías, y que esto da como resultado que el cambio de la convergencia acomodativa que se requiere con lentes de contacto no sea un problema. Existen diversos procedimientos para la evaluación de los sistemas de acomodación y vergencias. El alineamiento visual se puede determinar tanto en visión lejana como en visión próxima con técnicas objetivas y subjetivas así como la relación AC/A y las vergencias fusionales positiva y negativa (BNC y BTC), En cuanto a la acomodación se requiere evaluar la facilidad acomodativa binocular y monocular, la amplitud de acomodación con lentes negativas y/o por acercamiento, en relación a los aspectos sensoriales, es de vital importancia evaluar la estereopsis la cual permite conocer la calidad de la visión binocular. El objetivo del estudio fue reconocer si existen diferencias en la acomodación y vergencias con anteojo y lentes de contacto en pacientes con astigmatismos miópicos, con la finalidad de orientar al paciente para obtener el mejor desempeño visual independientemente del tipo de corrección óptica que requiera lo cual ayuda a brindar un manejo integral en cada caso. Materiales y Métodos La muestra estuvo conformada por 1 pacientes, con edades de 1 a años, usuarios de anteojo y lente de contacto hidrofílico. Criterios de inclusión ametropías de -1. a -. D de esfera y -.7 a -1. de astigmatismo con agudeza visual igual con anteojo y lente de contacto (/ a /4). Se excluyeron los pacientes con ametropías mayores a -. dioptrías, lente de contacto mal adaptado, respuesta ocular adversa al uso de lente de contacto y pacientes con ambliopía. Procedimientos Se determinó agudeza visual con lente de contacto de lejos y de cerca, posteriormente se evaluó el alineamiento ocular en visión cercana con la técnica de Von Graefe, se estableció la relación AC/A, las vergencias fusionales positivas y negativas (BNC y BTC) con los prismas de Risley, se determinó la facilidad acomodativa binocular y monocular. La respuesta acomodativa se midió con el método de estimación monocular (MEM). La amplitud acomodativa se determinó con lentes negativas y acercamiento, y para evaluar los aspectos sensoriales se utilizó la prueba de Randot, posteriormente se procedió a retirar el lente de contacto y se repitieron todos los procedimientos con el anteojo. Análisis estadístico Estadística descriptiva y prueba t de student y análisis de varianza (ANOVA) Resultados La muestra estudiada fue de 1 pacientes, el 67%(1/1) correspondió al género femenino y el %(/1 al género masculino como se puede apreciar en la Gráfica 1. Feminino 67% Distribución por género Masculino %

3 Cambios en la acomodación y vergencias con anteojos y lentes de contacto en astigmatismo miópicos 11 Distribucíon por ametropía AC/A AMC 67% Miopía % Dioptrías prismáticas 4 1 Gráfica. Distribución por ametropia. Astigmatismo miópico compuesto (AMC) Miopía. El estado refractivo encontrado en la muestra fue de % miopía y el 67% astigmatismo miópico compuesto. La gráfica representa los porcentajes. Dioptrías prismáticas 1 1 EXFLC Alineamineto visual de cerca ENFLC EXFA ENFA Gráfica. Alineamiento visual de cerca (EXFLC) Exoforia con lente de contacto, (ENFLC)Endoforia Lente de contacto (EXFA)Exoforia anteojo, ( ENFA) Endoforia anteojo. Expresado en dioptrías prismáticas. El análisis de los datos obtenidos de la medición con anteojo y lente de contacto revela que para el alineamiento visual de cerca, se presentaron casos de exoforia y endoforia y al realizar la comparación de medias, en los casos de exoforia, la media con el lente de contacto fue de.69 dioptrías prismáticas (dp) y con el armazón de 6., para la endoforia la media de los valores con lente de contacto fue de. y para armazón de 7 dioptrías prismáticas, los valores se representan en la gráfica. El análisis de varianza muestra el valor de p=.886 que no es estadísticamente significativo. En cuanto a la relación AC/A la gráfica 4 muestra una diferencia no significativa ya que la prueba t reporta un valor de p =.17. AC/AL AC/AA Gráfica 4. Relación AC/A con anteojo y lente de contacto. (AC/A L) Relación convergencia acomodativa/acomodación con lente de contacto. (AC/A A) Relación convergencia acomodativa/acomodación con anteojo. En relación a las vergencias fusionales en visión cercana, para las que se tomaron en cuenta solo los valores de ruptura de la fusión, la gráfica muestra los valores para la convergencia (base temporal) con lente de contacto la media fue de.1 dioptrías prismáticas y para el anteojo de.6. En el caso de la divergencia (base nasal) con lente de contacto, la media del punto de ruptura de fusión fue de dioptrías prismáticas y con anteojo.6. Las diferencias encontradas no son estadísticamente significativas ya que el valor de p=.67. Dioptrías prismáticas 4 1 BNC LC BNC A Vergencias BTC LC BTC A Gráfica. Vergencias fusionales en visión cercana. (BNC LC)Base nasal de cerca con lente de contacto, (BNC A) Base nasal de cerca con anteojo. (BTC LC) Base temporal de cerca con lente de contacto. (BTC A)Base temporal de cerca con anteojo. Los valores están expresados en dioptrías prismáticas. En cuanto a los aspectos acomodativos, los valores obtenidos para la postura o respuesta acomodativa con el método de estimación monocular (MEM) son iguales con ambos tipos de corrección. - Vol., n o - abril/mayo/junio 1

4 1 Artículo Original Con respecto a la facilidad acomodativa cuyos valores se representan en la gráfica 6, la media del número de ciclos obtenido con lente de contacto fue de 16.7 y para el anteojo de 1. con una desviación estándar de 4.4 Números de Ciclos 1 1 Frecuencia Acomodativa Bincular FB LC Tipo de Corrección Gráfica 6. Frecuencia de facilidad acomodativa binocular. (FB LC)Facilidad acomodativa binocular con lente de contacto (FB A) Facilidad binocular con anteojo. FB A Sujeto de estudio 6 4 Histograma de Facilidad Acomodativa Mono OD LC vs Anteojo 1 Números de ciclos Gráfica 8. Facilidad acomodativa ojo izquierdo. (FM OI LC) Facilidad monocular ojo izquierdo con lente de contacto. (FM OI A) Facilidad monocular ojo izquierdo con anteojo. de p =. que es altamente significativo. Con respecto a la amplitud determinada con el método de acercamiento los resultados que se presentan en la gráfica 1 muestran que para el ojo derecho la media con lente de contacto fueron de 1.9 dioptrías y con anteojo 1. y en el ojo izquierdo 1.8 con lente de contacto y 1.9 con anteojo. La prueba t muestra un valor de p=.98 que no es estadísticamente significativo. FM OI LC FM OI A La facilidad acomodativa monocular, para el ojo derecho con lente de contacto se obtuvo una media de 1.9 ciclos y con el anteojo ciclos por minuto. Para el ojo izquierdo con lente de contacto fue de 1.7 ciclos y con el anteojo de 14.6, en las gráficas 7 y 8 se pueden ver los resultados. 1 Amplitud lenneg Histograma de Facilidad Acomodativa Mono OD LC vs Anteojo 1 Sujeto de estudio 4 FM OD LC FM OD A A LC D A A D A LC I A A I 1 1 Números de ciclos Gráfica 7. Frecuencia de facilidad acomodativa binocular. (FB LC) Facilidad acomodativa binocular con lente de contacto (FB A) Facilidad binocular con anteojo. La amplitud acomodativa fue evaluada con dos métodos distintos, con el método de lentes negativas para el ojo derecho con lente de contacto la media fue de 11 dioptrías y con anteojo 1.14 dioptrías. En el ojo izquierdo 11.1 con lente de contacto y 1.17 con anteojo, se aprecian los valores en la gráfica 9. Al realizar la comparación de medias la prueba t muestra un valor Gráfica 9. Amplitud acomodativa con lentes negativas. (A LC D) Amplitud de acomodación con lentes negativas ojo derecho. (A A D) Amplitud con anteojo ojo derecho,(a LC I) Amplitud con lente de contacto ojo izquierdo (A A I) Amplitud con anteojo ojo izquierdo. Finalmente se comparó la estereoagudeza en visión cercana con la prueba de Randot, con el lente de contacto la media fue de 4.6 segundos arco y con el anteojo 6.6 segundos arco. La prueba t muestra que el valor de p=.48 siendo un valor estadísticamente significativo. Los valores se muestran en la gráfica 11. Discusión Analizando los datos obtenidos en la muestra estudiada se puede apreciar que la magnitud de la heteroforia ya sea

5 Cambios en la acomodación y vergencias con anteojos y lentes de contacto en astigmatismo miópicos Gráfica 1. Amplitud de acomodación por método de acercamiento. (Am Ac OD LC), Amplitud acomodativa ojo derecho con lente de contacto (Am Ac OI LC) Amplitud acomodativa ojo izquierdo con lente de contacto,( Am Ac OD A) Amplitud acomodativa ojo derecho con anteojo (Am Ac OI A), Amplitud acomodativa ojo izquierdo con anteojo Am Ac OD LC Ester LC Amplitud Acerc Am Ac OI LC Am Ac OD A Esterotest Ester A Am Ac OI A Gráfica 11. Comparación de estereoagudeza con anteojo y lente de contacto. (Ester LC) Estereoagudeza con lente de contacto. ( Ester A) Estereoagudeza con anteojo. exoforia o endoforia, la relación AC/A, la amplitud de vergencia fusional, la amplitud con lentes negativas y la facilidad acomodativa monocular son ligeramente mayores con anteojo en relación al lente de contacto, sin embargo, los valores no son estadísticamente significativos. Los resultados del estudio coinciden con los presentados por Jiménez y colaboradores (1). Quienes afirman que hay una tendencia a valores menores en las habilidades acomodativas y de vergencia con el lente de contacto en comparación del anteojo. () Por el contrario, Rosenfield (1997) afirma que si se compara la acomodación en un anteojo y lente de contacto, se produce un incremento en la demanda de acomodación en pacientes miopes y una disminución de la demanda en pacientes hipermétropes. (6) Sin embargo, las diferencias encontradas son de aproximadamente. dioptrías, lo cual no tiene significancia clínica. En relación a la amplitud acomodativa, se obtuvieron valores más altos con el método de lentes negativas que con el método de acercamiento lo cual difiere de lo establecido por varios autores como Carlson y Kurtz (199) y Hokoda y Ciuffreda (198) quienes afirman que la amplitud de acomodación medida con lentes negativas es aproximadamente dos dioptrías menor que con el método de acercamiento. (7)(8) Estas diferencias pueden ser ocasionadas debido a que los métodos de evaluación son diferentes, mientras que con el método de lentes negativas, el optotipo de fijación permanece fijo, con el método de acercamiento el estímulo de fijación es móvil, lo cual estimula la acomodación proximal (8) otro factor que influye es la diferencia en el tamaño del estímulo utilizado en cada método. Somers y Ford (198) observaron que cuando se utiliza un estímulo de mayor tamaño se produce un retraso en la apreciación del primer borroso lo cual registra resultados erróneamente mayores, (9) Con respecto a la prueba de acercamiento, Vecilla (1) sugiere que es importante que la medición de la distancia a la cual se reporta borrosidad, se realice de manera precisa ya que pequeños errores en la medición pueden provocar grandes diferencias en la interpretación de resultados. (1) al respecto se sugiere evaluar una muestra mayor, establecer igualdad de criterios respecto al tamaño del estímulo utilizado para cada método así como precisar la distancia exacta a la que se reporta la borrosidad en la prueba de acercamiento. Analizando los valores obtenidos en la estereopsis se puede observar que es ligeramente mejor con anteojo que con lente de contacto lo cual es contrario a lo que se conoce que con un lente de contacto la estereoagudeza es mejor. Si bien los resultados obtenidos muestran diferencias estadísticamente significativas, clínicamente no representa gran diferencia ya que tanto con anteojo como con lente de contacto la estereopsis se encuentra en los rangos considerados como normales, Vecilla (1) afirma que un resultado de 4 y hasta segundos arco indican una fijación bifoveal o central, (1) lo cual asegura una buena calidad de visión binocular. Por otra parte se identificó que la mayoría de los usuarios de lente de contacto utilizaban un lente de contacto de diseño esférico que si bien proporciona una buena agudeza visual, puede no compensar totalmente el astigmatismo, por lo que se sugiere que una mejor opción sería un lente de diseño tórico, esto puede explicar la diferencia en los resultados de la estereoagudeza, ya que si se tiene una imagen retiniana de mejor calidad se obtiene una mejor agudeza visual y por consecuencia una mejor estereoagudeza. Conclusiones Los resultados del estudio muestran que existe una tendencia a valores menores en el alineamiento visual en visión próxima, en las vergencias fusionales y en los aspectos acomodativos con lente de contacto en comparación con anteojos, sin embargo las diferencias encontradas no son estadísticamente significativas. Al respecto se sugiere analizar una muestra mayor y tomar en cuenta el diseño de lentes de contacto más adecuado que - Vol., n o - abril/mayo/junio 1

6 14 Artículo Original proporcione una mayor calidad de imagen con la finalidad de obtener un buen desempeño visual. Bibliografía 1. Fong DS. Is myopia related to amplitude of accommodation? Am J Ophtalmol 1: (1997). Herranz, R. Vecilla, G. Manual de Optometria. Primer Edición. España. Editorial Médica Panamericana. pp 79, 81 (11.). Alpern M. Accommodation and convergence with contact lenses. Am J Optom 6:79-87 (1949) 4. Duang CM. The relation among ametropia, age and amplitude of accommodation. Chin J Ophthalmol 1: 16-1 (198). Jiménez R, Martínez L, Salas C, Ortíz C. Contact lenses vs. spectacles in miopes: is there any difference in accommodative and binocular function? (1) 6. Zadnik K. The ocular examination, Measurements and findings.w.b Saunders Company pp 9-9 (1997) 7. Carlson N.,Kurtz D. Procedimientos clínicos en el examen visual. Madrid, Editorial CIAGAMI,S.L. pp14, (199) 8. Hokoda SC, Ciuffreda KJ. Measurement of accommodative amplitude in amblyopia. Ophthalmic Physiol. Opt;:-1 (198) 9. Somers WW, Ford CA: Effect of relative distance magnification on the monocular amplitude of accommodation. Am J Optom Physiol. Opt ;6:9-94 (198) 1. Vecilla M. Manual de Optometría Editorial Médica Panamericana. pp (1) 11. Fannin TE, Grosvenor T. Clinical optics, nd editon. Butterworth- Heinemann, New York (1996)