Dra. Silvia Gisela Siu Moguel Mexico, D.F. Anatomía Cardiovascular El corazón se localiza en el mediastino medio apoyado sobre el diafragma. De forma cónica, tiene inclinación de su vértice a la izquierda y abajo, éste puede ser palpable en el quinto espacio intercostal y línea media clavicular. Es una estructura hueca y tiene 4 cavidades con función de bomba, 2 aurículas y 2 ventrículos. En la clínica el término de corazón derecho hace referencia a la aurícula y ventrículo derecho, el término corazón izquierdo a la aurícula y ventrículo izquierdos. En el corazón normal no existe comunicación entre las cavidades izquierdas y derechas, son separados por septos, interauricular (separa ambas aurículas) e interventricular (SIV) (separa ambos ventrículos). La disposición espacial de las cámaras es como sigue.- las izquierdas son más posteriores y de éstas la aurícula; las cámaras derechas son más anteriores y de éstas el ventrículo, por lo que las cavidades izquierdas se sitúan abajo con respecto a las derechas. El término base del corazón considerando su forma cónica tiene localización posterosuperior y derecha, corresponde a las superficies auriculares; sin embargo frecuentemente al referirse a la base, se indica la porción ventricular mas cercana al piso auricular. El ápex o punta del corazón tiene localización antero-inferior izquierda y está formado por el ventrículo izquierdo. La superficie que se apoya sobre el diafragma se denomina cara diafragmática y corresponde en su mayor parte a superficie ventricular izquierda; es sinónimo de cara inferior o cara posteroinferior. La cara anterior corresponde a la superficie ventricular derecha y al SIV, la cara lateral a la superficie ventricular izquierda. Por fuera se visualiza el límite entre las aurículas y los ventrículo como un surco y se denomina así surco auriculoventricular (AV). La división entre ambos ventrículos también es visible y se le llama surco interventricular (IV) anterior y posterior. El punto de confluencia del surco AV con el surco IV posterior se denomina cruz del corazón. Es importante recordar que por la proyección de la columna hacia la cavidad torácica el diámetro anteroposterior del tórax es relativamente pequeño y que este espacio está ocupado por el corazón y los grandes vasos, lo que explica por que las grandes variables de depresión esternal, deformidad de la columna dorsal o las asimetrías unilaterales del tórax son causas frecuentes de de alteraciones en el tamaño aparente y forma del corazón. Otra relación importante es del esófago con la aurícula izquierda, lo que explica la utilidad y
sensibilidad que tiene encontrar rechazo esofágico como dato indirecto de crecimiento auricular izquierdo, así mismo la relación del bronquio izquierdo y el nervio recurrente, situados ambos por encima de la aurícula izquierda, relación que es importante ya que con la dilatación de la aurícula izquierda el bronquio puede sufrir desplazamiento hacia arriba y el nervio sufre compresión manifestándose como disfonía. El corazón tiene 4 válvulas bien definidas, 2 auriculoventriculares (AV) que comunican a las aurículas con los ventrículos (Mitral y tricúspide) y 2 sigmoideas o semilunares que comunican al ventrículo derecho con la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo con la aorta y reciben el nombre de los grandes vasos Aórtica y Pulmonar. Respecto a las válvulas AV es importante tener en mente el concepto de funcional de que el aparato valvular comprende el anillo de la válvula, sus valvas, las cuerdas tendinosas y los músculos papilares. Se llama comisura valvular al punto de unión de una válvula con otra a nivel del anillo valvular y éste el sitio de predilección a partir de donde las secuelas de la fiebre reumática causan fusión de las valvas y por lo tanto estenosis valvular. Además, debe recordarse que por su origen embriológico la válvula mitral siempre dará entrada al ventrículo izquierdo, independientemente de la posición que tengan las aurículas. Válvula mitral. Su área de apertura normal es de 4 a 6 cm², la componen 2 valvas en cuyo borde libre se finas las cuerdas tendinosas unidas a los músculos papilares anterolateral y posteromedial del VI. La valva anteromedial es la mayor en superficie y movilidad, es la que tiene continuidad fibrosa con la pared posterolateral da la raíz aórtica. Válvula tricúspide. Es de superficie mayor que la mitral, la componen 3 valvas (septal, anterior y posterior) en cuyo borde libre se fijan las cuerdas tendinosas que provienen del músculo papilar, usualmente único del VD. La tricúspide está separada de la pulmonar por la crista supraventricular, razón por la que normalmente no hay continuidad tricúspide pulmonar. Válvulas Semilunares. Tanto la aórtica como la pulmonar tienen semejante configuración. El área normal de apertura aórtica es aproximadamente de 3 cm² y el de la pulmonar suele ser de cifras similares. La válvula pulmonar se encuentra colocada adelante y a la izquierda de la válvula aórtica. Aurículas. Son cámaras de pared delgada que además de bomba funcionan como reservorio. De su posición en el espacio depende el situs del corazón. La posición normal, con aurícula derecha a la derecha se denomina situs solitus; si la aurícula morfológicamente derecha se encuentra a la izquierda se llama Situs inversus y si no es posible diferenciar una aurícula de otra se define como heterotaxia o isomerismo. Estas definiciones son básicas en presencia de cardiopatía congénita.
Aurícula derecha (AD) perrmite su identificación: 1. Presencia de la vena cava inferior en un 98.5%. 2. Cresta Terminalis 3. Músculos pectíneos 4. Porción sinusal. La aurícula derecha normal recibe a las venas cavas y al seno coronario. El piso de las aurículas lo forma el esqueleto fibroso, y la comunicación con el VD es a través de la válvula tricúspide. Aurícula Izquierda (AI).- Se caracteriza por ser lisa recibe 4 venas pulmonares, su comunicación con el VI es a través de la válvula mitral. El septum interauricular tiene una depresión central o fosa oval, remanente del ostium secundum, esta estructura puede ser permeable al paso de un catéter o un estilete hasta en un 25% en corazones normales, aunque funcionalmente no permite el paso de sangre entre las aurículas por funcionar a manera de válvula, cerrándose por mayor presión en la aurícula izquierda que en la derecha. Ventrículo Derecho (VD). Tiene una masa menor que el izquierdo, el grosor de sus paredes es de 4 a 5 mm. En un corte transversal se observa al VD como una media luna que tiende a abrazar al ventrículo izquierdo, cuya forma es casi circular y el septum interventricular parece abombarse hacia la cavidad ventricular derecha (funcionalmente el septum es considerado como masa ventricular izquierda). Las características que permiten diferenciarlo del VI son: 1. Crista supraventricular.- Formación muscular que separa la cámara de entrada de la de salida. 2. Músculo papilar único o predominante. 3. Banda moderadora.- Estructura muscular que conecta el septum IV con la pared libre del VD al que atraviesa en forma transversal cerca de la región apical. 4. Porción traveculada del septum. El infundíbulo pulmonar como también se nombra a la cámara de salida del VD solo lo posee el ventrículo anatómicamente derecho. Ventrículo Izquierdo (VI). El grosor de sus paredes es de 9-11 mm., por la forma misma de la cavidad ventricular izquierda sus cámaras de entrada y de salida no son definidas morfológicamente y esta división es más bien dinámica y la establece la valva anteromedial (septal) de la mitral. Las características que distinguen al VI son:
1. Carecer de cristasupraventricular. 2. El septum es liso en sus dos tercios superiores. 3. Posee dos músculos papilares. 4. Paredes gruesas. SISTEMA DE CONDUCCIÓN. Se llama así a las estructuras formadas por células diferentes a la célula miocárdica contráctil y que corresponden a células P, células transicionales y células de purkinje. Su función es la de formar impulsos y regular la conducción de éstos a todo el corazón. Este sistema se divide en: Nodo Sinusal también llamado de Keith y Flack. Su función es la de iniciar el impulso que activará a todo el corazón. Nodo auriculoventricular. También se conoce como nodo de aschofftawara. Es la única vía por la cual el estímulo sinusal pasa normalmente a los ventrículos y la que normalmente sufre un retardo en su velocidad de conducción para dar tiempo a la contracción auricular. Haz de His. Es continuación directa del Nodo AV en el que las fibras se han alineado en forma de cordón, no hay un límite preciso entre una estructura y otra. Arterias Coronarias. Detrás de las valvas de la aorta, la pared de ese vaso tiene 3 dilataciones llamados senos de valsalva. En la pared de los senos de valsalva correspondiente a las valvas derecha e izquierda, se encuentra el orificio de origen (ostium coronario) de las arterias coronarias derecha e izquierda. Coronaria Derecha (CD). De su ostium se dirige hacia delante y a la derecha, pasa debajo de la aurícula derecha en dirección del surco auriculoventricular por el que corre, rebasa el margen agudo y llega cerca de la cruz del corazón. En el 90% de los casos se divide aquí en 2 ramas terminales: La descendente posterior (DP) baja por el surco interventricular posterior en dirección del ápex, la otra sigue por el surco AV para terminar cerca del margen obtuso. En un 55% de los casos da la arteria del nodo sinusal, en el 90% de los casos da la arteria del nodo AV. Coronaria Izquierda (CI). Desde su origen en la Aorta hasta su división se le conoce como tronco de la CI el que tiene una longitud de entre 2-20 mm. Se divide después en dos ramas terminales: La arteria descendente anterior (DA) que viaja en dirección del ápex por el surco IV anterior, y la circunfleja (CX) que se dirige a la izquierda y corre por el surco AV. La DA puede terminar cerca de la punta aunque en el 60% de los casos contornea el ápex y asciende más de 3 cm por el surco IV posterior. La CX rebasa el margen obtuso en el 90% de los casos sin llegar a la cruz del corazón; en el 10% restante, rebasa la cruz y constituye la DP.
DRENAJE VENOSO.- Una parte de éste y proveniente de la AD primordialmente, se hace directamente a cavidades derechas por las pequeñas venas de Tebesio, que drenan cerca de los tabiques. Otra vía de mayor calibre, es el de las venas cardiacas anteriores que corren paralelas a las ramas de la CD y que confluyen en una sola vena colectora que desemboca por el borde inferior de la orejuela derecha a la AD. El drenaje venoso del VI se lleva a cabo primordialmente por las venas tributarias del seno coronario. De la superficie del VI confluyen venas tributarias a la vena interventricular anterior que del ápex se dirige al surco AV izquierdo en donde recibe el nombre de gran vena cardiaca a la cual desembocan venas que drenan al VI. Poco después de rebasa el margen obtuso una valva que emerge del borde inferior delimita el punto a partir del cual este vaso recibe el nombre de seno coronario. Éste sigue por el surco AV izquierdo hasta llegar a la pared posteroinferior y paraseptal de la AD, a donde desemboca, poco antes de su entrada a la AD, el seno coronario recibe a la pequeña vena cardiaca y a la interventricular posterior. PERICARDIO.- Es una membrana serofibrosa que rodea al corazón. Se ha comparado con un globo laxo en el que se sumerge el corazón de modo que la superficie de este globo es el equivalente al pericardio visceral y la superficie que se refleja a la altura de los troncos arteriales para rodear nuevamente el corazón es la hoja parietal. Entre ambas se encuentran las superficies internas y serosas que miran al interior de la cavidad pericárdica, la cual es un espacio virtual que contiene líquido lubricante en cantidad de 10 a 20 ml. Cuando este líquido se encuentra en exceso de 50 ml se denomina derrame pericárdico.