Adecuación de diálisis: más allá del KTV. Dra. Nuria Rodríguez Mendiola Servicio de Nefrología Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
Modelo de la cinética de la Urea para evaluar la adecuación de la diálisis (KT/V). Mejoría en el aclaramiento de las moléculas de bajo PM conduciría a una mejoría en la tasa de mortalidad.
Toxinas urémicas Clasificadas en virtud de su peso molecular: Pequeñas: < 500 Da. Medianas: 500-5.000 Da. Grandes: 5.000-50.000 Da.
Toxinas urémicas Pequeñas ( < 500 Da): Urea - Electrolitos. - Urea. - Creatinina. - Ácido úrico. - Homocisteina. PM: 60 Da.
Toxinas urémicas Medianas ( 500 5000 Da): Péptido atrial natriurético -Productos finales de la glicosilación enzimática (AGEs). - Endotelina. - Péptido Atrial natriurético. PM: 3080 Da.
Toxinas urémicas Grandes ( > 5000 Da): Leptina - PTH (pm 9225). - B2microglobulina (pm 11818). - Leptina (pm 16000). - C3a (pm 8900) y C5a (pm 11000). - Citoquinas (pm 15000-30000). PM: 16.000 Da.
Influencia sobre el aclaramiento de Urea del flujo sanguíneo y la superficie del dializador NEPHRAL (AN69) Superficie 2.15 m² 1.65 m² 1.30 m² 1.05 m²
PEQUEÑAS MOLÉCULAS * Flujo sanguíneo. * Superficie dializador.
Influencia sobre el aclaramiento de Vit B12 del flujo sanguineo y la superficie del dializador NEPHRAL (AN69) Superficie 2.15 m² 1.65 m² 1.30 m² 1.05 m²
Influencia en el aclaramiento de Vit B12 de la permeabilidad de membrana Superficie de los dializadores: 2m² QD 500 ml/min, QUF = 0 250 Vit B12 200 150 100 50 Polisulfona (Cuf 88) Polisulfona (Cuf 27,1) Diacet cel (Cuf 17,7) Cuprofan (Cuf 8,2) 0 200 300 400 QB
Tipos de dializadores según el coeficiente de ultrafiltración (Kuf) Kuf < 8 ml/h/mmhg/m2: Baja permeabilidad ( Low-flux). Kuf 8-20 Ml/h/mmHg/m2: Permeabilidad intermedia (Mid-flux). Kuf >20 ml/h/mmhg/m2: Alta permeabilidad (High- flux). OMS.
Permeabilidad hidráulica membrana------- Depuración de solutos de PM
Influencia de la permeabilidad de membrana sobre los aclaramientos de Urea y Vit B12 Superficie de los dializadores: 2m² Flujo de sangre: 300 ml/min
MEDIANAS MOLÉCULAS * Superficie dializador. * Permeabilidad membrana.
Aclaramientos [ml/min] 450 400 350 300 250 200 150 100 Urea Creatinina Beta-2-M Aclaramiento de Beta-2- Microglobulina: influencia del flujo de sangre Aclaramientos como función del flujo de sangre Q B FX 100, Q D = 800 ml/min, Q S = 60 ml/min, online, postdilución 50 0 Q D = 800 ml/min Q Sub = 60 ml/min 200 300 400 500 600 QB [ml/min] Wizemann et al, NDT (2001) 16 (Suppl 4) 27-30
Porcentaje de reducción de B-2-Microglobulina: influencia de la permeabilidad de membrana y la convección Maduell, Nefrología 2002; XXII: 111-134.
Niveles prediálisis de B-2-M: influencia de la permeabilidad de membrana y la convección Maduell, Nefrología 2002; XXII: 111-134
Aclaramiento de B-2-M: influencia del flujo de sustitución 250 FX 60, QB = 400 ml/min, QD = 800 ml/min Acl B2M (ml/min) 200 150 100 Postdilucional 50 0 0 50 100 150 QS (ml/min) Wizemann et al, NDT (2001) 16 (Suppl 4) 27-30
Aclaramiento de Urea: influencia del flujo de sustitución 400 FX 60, QB = 400 ml/min, QD = 800 ml/min K (ml/min) 350 300 250 200 150 Postdilucional Predilucional 100 0 100 200 300 QS (ml/min) Wizemann et al, NDT (2001) 16 (Suppl 4) 27-30
Flujo convectivo de un soluto : Kuf. PTM. Cb. Sc Kuf: coeficiente de permeabilidad hidraúlica o de ultrafiltración. PTM: presión transmembrana. Cb: concentración del soluto en el agua plasmática. Sc: Sieving coefficient o coeficiente de cribado.
Coeficiente de Cribado Bajo Kuf Alto Kuf Peso molecular
Coeficiente de Cribado Bajo Kuf Alto Kuf Peso molecular
Coeficiente de Cribado Bajo Kuf Alto Kuf Peso molecular
GRANDES MOLÉCULAS * Permeabilidad membrana. * Convección.
Relación entre la concentración de B-2-M y riesgo de mortalidad Lower B2M: < 32,2 mg/l Higher B2M: 32,2 mg/l Cheung: Estudio HEMO. JASN 2006; 17:546 Okuno, NDT 2009; 24: 571
Porcentaje de reducción de grandes moléculas % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 B2M Miogl Prolac Alfa1Mic HD HDF-OL Da 11.800 17.200 23.000 33.000 Membrana: Arylane H9 Maduell et al. Nefrología 2006; 26: 469-475.
Niveles de B-2-M: permeabilidad vs convección P<0.001
Niveles de B-2-M: permeabilidad vs convección
Permeabilidad
Permeabilidad
Permeabilidad
Permeabilidad
Volumen convectivo Volumen mínimo asociado a disminución de la mortalidad: -Estudio DOPPS (2006)* 15 l -TURKISH STUDY (2011)* 17,4 l -CONTRAST (2012)** 22 l -ESHOL (2013)** 23,1 l *Volumen de sustitución **Volumen convectivo
Volumen convectivo. >15 L
Volumen convectivo.
Volumen convectivo
Volumen convectivo
Conclusiones El KT/V es un parámetro basado en la eliminación de urea: * No valora adecuadamente la permeabilidad ni la convección. * No expresa la depuración de medianas y grandes moléculas. La adecuación de diálisis para medianas y pequeñas moléculas podría expresarse en relación con la permeabilidad y el volumen convectivo.
Muchas gracias