HEMODIÁLISIS EN NIÑOS

Transcripción

1 HEMODIÁLISIS EN NIÑOS La hemodiálisis (HD) en el tratamiento de la insuficiencia renal (IR) en niños sigue siendo una alternativa terapéutica eficaz. La diálisis peritoneal en sus 45

2 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA diferentes modalidades continúa siendo la terapéutica más utilizada en el caso de los niños, tanto en el tratamiento de la IR aguda como crónica. No obstante, la HD como forma de tratamiento en la IR crónica en niños sigue siendo utilizada en un 25-5% de los pacientes, existiendo grandes variaciones según regiones y países. En nuestro servicio representa en este momento menos de un 15% de los niños en programa de diálisis-trasplante. En la figura 25.2 se presenta el lugar que ocupa la hemodiálisis como alternativa de tratamiento en países como el nuestro y en los incluidos en el ámbito de la Comunidad Europea. Los principios físicos y los requerimientos técnicos son los mismos que en el adulto aunque existen diferencias que son las que vamos a señalar a continuación. CARACTERÍSTICAS El niño tolera peor que el adulto la sesión de hemodiálisis; varias causas explican este fenómeno: a) mayor ganancia proporcional de peso interdiálisis en los niños con relación al adulto; b) mayores necesidades de ultrafiltración y a su vez márgenes más limitados al ser menor el peso del paciente, lo que condiciona un riguroso control de la ultrafiltración, y c) importantes limitacio- FIGURA a opción: Trasplante 2. a opción: Diálisis domiciliaria DPCA DPCC (si fracaso o abandono) 3. a opción: Hemodiálisis (en centro pediátrico) 4. a opción: Hemodiálisis (centro adultos más próximo al domicilio) Opciones de tratamiento en la insuficiencia renal terminal en niños. DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria; DPCC: diálisis peritoneal continua cíclica. 46

3 HEMODIÁLISIS (I) nes en el volumen extracorpóreo y en el flujo sanguíneo. Ligado con todo lo anterior, frecuente aparición del síndrome de desequilibrio y, en suma, menor tolerancia a la sesión. ACCESO VASCULAR La fístula arteriovenosa tipo Brescia Cimino es la más utilizada y la que mejor resultado ofrece en niños. Por debajo de los 15 kg presenta dificultades y es preferible la utilización de injertos, bien autólogos (safena), heterólogos o el más frecuente de material sintético (politetrafluoroetileno expandido). Se suelen colocar en el brazo, por encima del codo en arteria braquial; pueden también emplearse catéteres fijos tipo Permcath colocados en subclavia o yugular y que permiten una utilización durante un período bastante prolongado. ASPECTOS TÉCNICOS MONITORES No existe un monitor específico pediátrico. Quizá el que más se presta para dializar a niños muy pequeños es el AK-1 de Gambro que está dotado de una bomba de sangre con flujos entre 1-2 ml/min. La mayoría de los monitores actuales permiten su utilización en niños con adaptaciones no demasiado complejas: bomba de sangre con flujo bajo adaptada para líneas pediátricas, control exacto de la ultrafiltración, baño de diálisis con bicarbonato como tampón y posibilidad de modificar su composición en sodio y en calcio. Es deseable que el monitor incorpore una bomba de unipunción. DIALIZADORES En este caso sí es absolutamente fundamental un diseño específico para niños, tanto en la superficie como en el volumen de cebado. La superficie puede ir desde,1 m 2 hasta la que habitualmente se emplea en adultos. En la tabla 25.2 se listan una serie de dializadores pediátricos con sus principales características que se utilizan en niños por debajo de 2 kg. La membrana debe ser de alta biocompatibilidad. 47

4 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA TABLA Características de dializadores pediátricos en < 2 kg Dializador Composición Membrana SC (m 2 ) Volumen cebado (ml) Ultrafiltración distensibilidad (ml/1 mmhg) Coeficiente (mmhg PTM) Asahi AM,3 Fresenius F3 Gambro Pro 1 Gambro Mini- Miniminor Gambro Miniminor Gambro IC-IL Gambro IC-IN Gambro IC-IH Gambro CA-5 Cobe HG-1 Biospal 12S Filtral 6 Cupramonio Polisulfona Policarbonato Acet. celulosa Hemophan AN69 AN69HF,3,4,3,1,28,28,4,4,5,22,5, ,4 1,7 2,2,37,5,62 1 1,5 2,4 2 23* 23* SC: superficie corporal; PTM: presión transmembrana. *Dializadores con un coeficiente de ultrafiltración que precisan monitor de UF controlada y es aconsejable utilizar técnicas de hemodiafiltración. LÍNEAS DE SANGRE En el caso de los niños muy pequeños el volumen de llenado puede oscilar entre 2-8 ml, para lo que se requiere un diseño específico de estas líneas. Un hecho a tener en cuenta es que la limitación del volumen no debe suponer un diámetro por debajo de 3 mm, salvo en niños muy pequeños porque implica una seria limitación al flujo sanguíneo. PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS Indicación Filtrado glomerular = 5 ml/min/1,73 m 2, aunque es una cifra aleatoria ya que otros parámetros como osteodistrofia grave, desnutrición, hipertensión arterial, etc., pueden ser determinantes para iniciar la diálisis con filtrado glomerular superior al señalado. 48

5 HEMODIÁLISIS (I) Volumen extracorpóreo No debe ser superior a 8 ml/kg de peso corporal (aproximadamente un 1% del volumen sanguíneo). El cebado del dializador y el volumen del sistema de líneas no deberá exceder nunca esta cantidad. Es obligado conocer el aclaramiento de urea de los diferentes dializadores que está en relación con el flujo sanguíneo. En la tabla 25.3 se describen diferentes aclaramientos de urea en una serie de dializadores pediátricos en relación con el flujo sanguíneo (entre 5-15 ml/min). Heparinización Al inicio 2-5 U/kg y entre 1-2 U/kg/h, preferentemente en bomba de perfusión continua. Aclaramiento de urea No excederá de 3 ml/min/kg de peso en los niños pequeños. Flujo sanguíneo Es un factor muy importante a considerar; en niños de bajo peso debe ser individualizado, pudiéndolo calcular con la siguiente fórmula: FS = 2,5 x peso corporal + 1 TABLA Aclaramientos de urea en dializadores pediátricos para < 2 kg Aclaramiento de urea, según el flujo sanguíneo (ml/min) Dializador Asahi AM, Fresenius F Gambro Pro Gambro Miniminor Gambro IC-IL Gambro IC-IN Gambro IC-IH Gambro CA Cobe HG Biospal 12S Filtral

6 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA Esta fórmula no es válida cuando el peso del niño es igual o inferior a 1 kg, en esos casos el flujo nunca debe exceder los 75 ml/min. Ultrafiltración Una ganancia interdiálisis por encima del 5% de peso obliga a utilizar membranas de alta permeabilidad que permitan realizar una diálisis secuencial (ultrafiltración + diálisis), con el fin de obtener a lo largo de la sesión la pérdida de peso deseada con la mayor tolerancia posible. Cálculo de la dosis El cálculo y el concepto de KTV y PCR son válidos en el caso de los niños. Las necesidades nutricionales y anabólicas del niño son superiores a las del adulto. Esta circunstancia hace que sea mayor el desequilibrio entre la concentración de urea en los espacios intra y extracelular. El fenómeno conocido como rebote de urea sucede con mucha mayor frecuencia en los niños que en los adultos. En definitiva, el modelo cinético de la urea para el cálculo de la dosis de diálisis puede sobrestimar la eficacia de la misma en el caso de los niños. Este modelo viene utilizándose desde 199 con membrana de AN-69, con una relación superficie del dializador-superficie corporal de,8 en HD con bicarbonato o en biofiltración (AFB), obteniéndose KTV de 1,2 ±,29 y PCR de 1,3 ±,3 g/kg/día y una duración de la sesión entre 3-4 h. COMPLICACIONES Entre las complicaciones de la HD en niños, hay que señalar el síndrome de desequilibrio, secundario a un excesivo aclaramiento de urea y que suele aparecer en las primeras sesiones; se evita con diálisis cortas entre 1-2 h y con aclaramientos de urea no superiores a 1,5 ml/kg/minuto. Las complicaciones mayores de la HD en los niños, como la anemia, el déficit de crecimiento y la osteodistrofia renal, se han visto enormemente mejoradas con el uso de la eritropoyetina humana recombinante (EPO), la hormona de crecimiento y el 1,25 OHD3, así como la desaparición del aluminio tanto en el baño como con los quelantes del fósforo. Los mayores conocimientos en la nutrición han hecho también mejorar el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes. Para terminar, hay que decir que la morbilidad y la mortalidad de esta modalidad de tratamiento en el caso de los niños es inferior a la diálisis peritoneal. 5

7 HEMODIÁLISIS (I) BIBLIOGRAFÍA Fine R, Tejani A. Diálisis en pediatría. En: Daugirdas J, Ing T, eds. Manual de diálisis, ed. esp. Madrid: Masson-Little, Brown, 1996; Luque A, Morales MD, Fernández Escribano A, Melgosa M. Diálisis en niños. Aspectos clínicos y terapéuticos. En: Llach F, Valderrábano F, eds. Insuficiencia renal crónica. Madrid: Norma, 1997; Robitaille P. Pediatric hemodialysis, 3. a ed. En: Nissenson AR, Fine RN, Gentile DE, eds. Clinical dialysis Appleton Lange, 1995;