Enseñanzas del registro de enfermos en diálisis peritoneal Registro pediátrico 3 de Febrero de 2012

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Juan Antonio Cordero Morales
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1 Enseñanzas del registro de enfermos en diálisis peritoneal Registro pediátrico 3 de Febrero de 2012 Grupo Pediátrico Estudio Español de Diálisis Peritoneal 1

2 REPIR I: 1480 pacientes con estadio V de IRC a 31 de Diciembre de 2010 REPIR II: 994 pacientes con estadios II, III y IV de IRC a 31 de Diciembre de 2010 Estudio o Nacional de Diálisis Peritoneal: 208 pacientes ( ) 2

3 REPIR I: 1480 pacientes con estadio V de IRC a 31 de Diciembre de 2010 REPIR II: 994 pacientes con estadios II, III y IV de IRC a 31 de Diciembre de 2008 Estudio o Nacional de Diálisis Peritoneal: 208 pacientes ( ) 3

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6 In 2009, the median incidence was 6.3 per million age-related population (pmarp) and ranged from 0, as no patients started RRT in that year, to 14.7 pmarp. The prevalence also shows a wide range from 9.8 to 79.8 pmarp 6

7 España en el año 2010 Hemodiálisis 19 (44,2 %) Diálisis Peritoneal 15 (34,9 %) Trasplante 9 (20,9 %) 7

8 Modalidad de tratamiento sustitutivo en los años 2008, 2009, 2010 Tendencia a la disminución del trasplante anticipado 8

9 Modalidad de inclusión por grupos de edad años 2-6 años 6-12 años años + Modalidad de inclusión por grupos de edad acumulativo a 2 años 2 a 6 años 6 a 12 años 12 a 18 años + de 18 años 9

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11 Centros participantes Hospital Nª Sª de la Candelaria Mabel Luis Hospital de Santiago Marta Gil Hospital de Asturias Fernando Santos San Juan de Dios. Barcelona Juan A. Camacho Doce de Octubre. Madrid Rafael Muley Gregorio Marañón. Madrid Loli Morales La Fe. Valencia Mª José Sanahuja Hospital de Cruces. Bilbao Gema Ariceta Virgen del Rocío. Sevilla Ana Sánchez La Paz. Madrid. Ángel Alonso 11

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16 Registro Español 2010 NAPRTCS

17 Registro Español

18 Factores relacionados con el paso a hemodiálisis Ultrafiltración inadecuada 35 % Infección 35 % Catéter (hernias, escapes, malfunción) 30 % 18

19 Registro Español 2010 NAPRTCS

20 Tendencia a peor supervivencia de la población adolescente Registro Español

21 Qué factores influyen en el fracaso de la DP y paso a hemodiálisis? Factores relacionados con la situación inicial a la entrada en la técnica (relacionado con el paciente) Z Score talla inicial p= Albúmina inicial p= HTA inicial p= Anuria al inicio p= 0,026 Volumen urinario inicial p = 0,06 Procedencia de trasplante p = 0,001 Factores relacionados con la técnica Utilización hipertónicos p = 0,000 Consumo de glucosa p = 0,000 Peritonitis p = 0,001 IOS p = 0,021 21

22 La procedencia de un trasplante determina una peor supervivencia a la técnica 22

23 Español años ( ) 208 pacientes NAPRTCS años( ) 3045 pacientes IPPD (138 instituciones) 1583 pacientes Great Ormond 20 años (84-03) 98 pac (80 DP) SDS talla inicial ± ± ± [1.9-(-5)] mediana SDS talla final ± ± meses de seguimiento ± [0.8-(-4.8)] 5 años de seguimiento mediana

24 DS Talla inicial DS Talla final Diferencia Todos: 208 Mediana , GH : 52 ( 25%) Mediana No GH : 156 Mediana DS Talla inicial DS Talla final Delta Lactantes Niños

25 Conclusiones del trabajo de Ana Sánchez de crecimiento Estamos muy bien comparados con otros registros pero podríamos estar mejor Debemos mejorar la GH que está infrautilizada Incidir y corregir los factores subyacentes En fase previa de IRC Durante DP (Nutrición, GH, prevención complicaciones) Diálisis Peritoneal Pediátrica en España. Estudio Multicéntrico 25

26 Incidencia de peritonitis por grupos de edad Pacientes Incidencia Grupo español Incidencia NAPRTCS 2008 < 2 años 1 episodio /12 meses 1 episodio /14 meses 2 5 años 1 episodio /15 meses 1 episodio /18 meses 5 19 años 1 episodio /24 meses 1 episodio /20meses Total 1 episodio /17 meses 1 episodio /18 meses Diálisis Peritoneal Pediátrica en España. Estudio Multicéntrico 26

27 Gramnegativos 22% Staph. Coagulasa (-) 17% Grampositivos 14% Staph. Aureus 13% Pseudomonas 13% No filiada 9% Hongos 1,8% Staph. Aureus (18 %) y Pseudomonas (27%) se asociaron con mayor riesgo de recidiva Pseudomonas y Hongos se asociaron con mayor número de días de efluente turbio: 5,25 ± 4 versus 2,27 ± 2. Diálisis Peritoneal Pediátrica en España. Estudio Multicéntrico 27

28 Influencia de peritonitis en la supervivencia de la técnica Factores que contribuyen a la presencia de peritonitis IOS p = 0,002 Edad p = 0,002 Gatrostomía p = 0,001 Pérdida de FRR p = 0,001 Retraso peso inicial p = 0,004 No influyeron: Enfermedad primaria, modalidad, catéter, talla, FRR inicial y Kt/V. Diálisis Peritoneal Pediátrica en España. Estudio Multicéntrico 28

29 Influencia de las soluciones biocompatibles en la frecuencia y evolución de las peritonitis: terapias combinadas Bicarbonato (NS) Aminoácidos (NS) Icodextrina (NS) Diálisis Peritoneal Pediátrica en España. Estudio Multicéntrico 29

30 Influencia de las soluciones biocompatibles en la frecuencia y evolución de las peritonitis Utilización combinada de aminoácidos e icodextrina: p = 0,04 Utilización combinada de bicarbonato, aminoácidos e icodextrina: p = 0,05 Diálisis Peritoneal Pediátrica en España. Estudio Multicéntrico 30

31 Conclusiones Los niños españoles tienen una tasa aceptable de peritonitis aunque debemos mejorar la de los menores de 2 años Las Pseudomonas, Hongos y Staph. Aureus tiene una mayor morbilidad La edad, gastrostomía, pérdida de FRR, la IOS y la malnutrición inicial son factores de riesgo La incidencia de episodios de peritonitis fue similar en los pacientes que utilizan bicarbonato y los que utilizan lactato La utilización simultánea de varias soluciones biocompatibles parece mejorar la incidencia de peritonitis pero es necesario corroborar estos datos. Limitaciones: Estudio de registro sin diseño experimental; factor centro; escaso número de pacietes sin terapias combinadas. Diálisis Peritoneal Pediátrica en España. Estudio Multicéntrico 31

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33 DS Talla inicial DS Talla final Delta Lactantes Niños

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35 Lactantes Niños Significación Diuresis Inicial 78 % 82 % ns Diuresis Final 74 % 70 % ns Volumen urinario inicial (ml/kg) Volumen urinario final (ml/kg) Pérdida FRR (ml/kg/ día) ns ns 4 9 P < 0,001 HTA inicial y final 44 % / 32 % 32 % /65 % P <0,001 Ratio anomalía estructural/ glomerular 3,75 1,31 P <0,01 35

36 Lactantes Niños Significación Albumina inicial (g/dl) 3,48 3,53 ns Albúmina final (g/dl) 3,37 3,51 ns Z Peso inicial -1,27-0,55 ns Z Peso final - 0,93-0,54 ns Delta Z peso + 0,34-0,0016 P <0,001 Sonda nasogástrica 38,7 % 3,4 % Gastrostomía 22,6 % 6,8 % P <0,001 P <0,001 36

37 Lactantes Niños Significación Edad 1,39 10,64 p = 0,000 Evolución (meses) 16,52 9,42 p = 0,000 Kt/V inicial 2,85 2,65 p = 0,05 Kt/V final 2,98 2,74 p = 0,05 Delta Kt/V + 0,13 + 0,11 p = 0,078 Número de catéteres 1,31 1,16 P < 0,001 Episodios peritonitis 1,13 0,44 P <0,001 Episodios IOS 0,4 0,27 P <0,05 37

38 Lactantes Niños Significación Albumina inicial (g/dl) 3,48 3,53 ns Albúmina final (g/dl) 3,37 3,51 ns Z Peso inicial -1,27-0,55 ns Z Peso final - 0,93-0,54 ns Delta Z peso + 0,34-0,0016 P <0,001 Sonda nasogástrica 38,7 % 3,4 % Gastrostomía 22,6 % 6,8 % P <0,001 P <0,001 38

39 Lactantes Niños Significación Z talla inicial -1,39-1,05 P <0,001 Z Talla final -1,38-1,16 P <0,001 PTH inicial (pg/ml) P <0,001 PTH final (pg/ml) P < 0,05 Hipertónicos (%) 17,7 23,3 P <0,001 39

40 Evolución en DP según el grupo de edad Lactantes El lactante con IRT recibe su primer tratamiento sustitutivo con una modalidad automática de DP y permanece más de un año en ella hasta recibir un trasplante renal. El riesgo de mortalidad, aunque algo superior a la de niños mayores sigue siendo baja y la supervivencia a la técnica es superior a la de otros grupos de edad. Esta población tiene una mayor tasa de infección y de necesidad recambio de catéter que suelen ser las causas más importantes para abandonar el programa. La tendencia a un transporte más rápido de solutos y mayores Kt/V no parecen influir en una peor situación nutricional que los niños mayores; es más, existe una mayor tendencia a realizar un catch up de peso y talla, incluso sin GH. Para ello un 60 % de este grupo recibe alimentación con SNG o gastrostomía El volumen urinario y la FRR probablemente influidos por el tipo de enfermedad primaria se comportan mejor que en niños mayores y compensarían el mayor transporte de solutos, lo que se relaciona con un menor porcentaje de hipertensos y de salidas por ultrafiltración insuficiente. 40

41 Evolución en DP según el grupo de edad Niños mayores de tres años y adolescentes El niño mayor de tres años puede iniciar un programa de DP, no sólo desde pre diálisis sino proveniente del fracaso de trasplante o de hemodiálisis. La supervivencia del paciente es excelente y el abandono de la técnica aunque bajo es algo superior a la de lactantes. La población de más alto riesgo de paso a hemodiálisis sería la de adolescentes. La causa más frecuente de abandono del programa es la ultrafiltración insuficiente pese a un comportamiento bastante aceptable de la función renal residual. Uno de los factores puede ser el tipo de enfermedad primaria (mayor porcentaje de enfermedades glomerulares) y la alta prevalencia de hipertensión arterial. La talla al inicio y al final del tratamiento con DP es mejor que en otros grupos de edad y la mediana estaría dentro de los límites normales (Superior a -2 Z score). Pese a ello la pérdida de velocidad de crecimiento durante el tratamiento con DP y la probable infrautilización de hgh nos debe hacer estar muy alerta. La tasa de infección es muy baja y mejor que en otros grupos de referencia. 41

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