Nº 17. VOL. 1 MAYO Gada Hosauri, especialista en Cirugía General. Hospital Universitario de Getafe

Transcripción

1 Peritonitis i i esclerosante Caso Clínico Gada Hosauri, especialista en Cirugía General. Hospital Universitario de Getafe

2 Varón 66 años HTA Cardiopatía isquémica crónica con angioplastia y colocación de stent en 2001 Prostatectomía radical por adenoca en 2004 SAOS con CPAP nocturna IRC estadio 5 secundaria a nefroangioesclerosis

3 Diálisis peritoneal desde 2002 Feb 2010: Peritonitis aguda bacteriana grave Retirada de catéter diálisis peritoneal Hemodiálisis

4 Abril 2010: Dolor abdominal TC abdominal: colección perihepática y paracólica derecha compatible con peritonitis esclerosante secundaria Pig-tail Tamoxifeno 20mg y prednisona 10mg Agosto 2010: Dolor abdominal resistente a analgésicos y cuadro suboclusivo

5 TC abdominal

6 Cirugía

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11 AP: fragmentos peritoneales con alteraciones compatibles con peritonitis esclerosante Cultivo anaerobios y hongos negativo, aerobios: S. Epidermidis y Streptococcus sp.

12 Postoperatorio inmediato buena evolución 9º día postoperatorio: t salida de material fecaloideo por drenaje

13 TC abdominal

14 Reintervención Peritonitis t fecaloidea secundaria a a perforación de asa de delgado de aspecto necrótico Desbridamiento y sutura simple. Lavado abundante. Empeoramiento del estado general y exitus 10 días después de 2º cirugía

15 Peritonitis esclerosante

16 Definición Descrita por primera vez en 1980 Complicación seria de la diálisis peritoneal (DP) Incidencia 0.9%-7.3% Raro en pacientes con menos de 8 años de DP. Por encima de 15 años incidencia id i >15%

17 Etiología Multifactorial Diálisis peritoneal induce fibrosis difusa y progresiva del peritoneo Factores riesgo: Episodios severos o recurrentes de peritonitis aguda Exposición catéter peritoneal Soluciones de diálisis (ácidas, hipertónicas, alto contenido en glucosa..) Ausencia de factores riesgo Tras la conversión a hemodiálisis o tras el trasplante renal

18 Clínica Inespecífica Sospecha clínica: Dolor abdominal Pérdida de peso y malnutrición Obstrucción intestinal Disminución progresiva de capacidad de ultrafiltrado peritoneal

19 Diagnóstico Ecografía abdominal Estudios con bario TC abdominal: Engrosamiento (en todos los casos) y aumento captación peritoneo Calcificaciones i peritoneales Colecciones líquidas (más del 90%) Asas de intestino encapsuladas por colección Engrosamiento y calcificación paredes intestino

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21 Tratamiento médico Uso de fluidos peritoneales biocompatibles Conversión a hemodiálisis Tamoxifeno Esteroides Inmunosupresores:azatioprina,micofe nolato-mofetil, rapamicina, everolimus

22 Obstrucción intestinal: Tratamiento conservador con NPT y reposo intestinal Tamoxifeno vs inmunosupresores Conversión a hemodiálisis Ante persistencia de la sintomatología: intervención quirúrgica

23 Tratamiento quirúrgico Indicación: obstrucción intestinal Cirujano experto Técnica: Contraindicada la resección intestinal y anastomosis Enterolisis Ablación cápsula o excisión lineal de la misma Ante perforación: sutura primaria Dificultades: Presencia de calcificaciones Tiempo de evolución >10 años

24 25% recurrencia en el período de 2 años Mortalidad: mala situación general del paciente, infección postoperatoria, perforación intestinal Mortalidad d >50%

25 50 pacientes con DP durante 113 meses media 3 pacientes desarrollaron PE durante DP y 47 después de la misma Enterolisis completa y ablación cápsula en todos, duración 3-18h, tolerancia 10 días Seguimiento i de 34 meses 2 perforaciones intestinales que murieron a los 26 y 37 días 4 pacientes con recurrencia: 2º laparotomía 96% presentan una resolución completa de los síntomas Successful surgical managment of encapsulating peritoneal sclerosis. Kawanishi H, Watanabe H, Moriishi M, et al. Perit Dial Int 2005

26 Conclusiones Complicación muy grave de la DP Intentar primero tto conservador Intervención realizada por cirujanos expertos No resección intestinal Enterolisis Muy alta mortalidad

27 Bibliografía Stuart S, Booth T.C, Cash C.J.C, et al. Complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis. Radiographics 2009; 29: Lo W.K, Kawanishi H. Encapsulating peritoneal sclerosis: medical and surgical treatment. Perit Dial Int 2009; 29: George C, Al-Zwae K, Nair S, et al. Computed tomography appearances of sclerosing encapsulating peritonitis. Clinical Radiology 2007; 62: Kawaguchi Y, Tranaeus A. A historical review of encapsulating peritoneal sclerosis. Perit Dial Int 2005; 25:7-13. Kawanishi H, Watanabe H, Moriishi M, et al. Successful surgical managment of encapsulating peritoneal sclerosis. Perit Dial Int 2005; 25: Kawaguchi Y, Kawanishi H, Mujais S, et al. Encapsulating peritoneal sclerosis: definition, etiology, diagnosis and treatment. Perit Dial Int 2000; 20.