Fístulas enterocutáneas

Transcripción

1 Fístulas enterocutáneas Juan J Sancho Cirurgia General i Digestiva Hospital Universitari del Mar

2 Fístulas enterocutáneas Toda comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas

3 Enteroenteric and enterocolic fistulas.

4 Gastrocolic fistulas.

5 Ileo-vesical

6 Tipos de clasificación Por origen anatómico Por etiología Por débito Esofágicas Gástricas Duodenales Intestinales Pancreáticas Biliares Dehiscencias Enfermedad inflamatoria Traumatismos Cuerpo extraño Alto (>1000 ml / 48h) Bajo (< 1000 ml / 48h)

7 Clasificación combinada Categoría Cierre espontáneo Mortalidad Tipo 1 82% 18% 1a 97% 6% 1b 54% 32% Tipo 2 7.1% 60% Tipo % 0% Sitges-Serra et al, Br J Surg 1982

8 Clasificación combinada Categoría Cierre espontáneo Mortalidad Tipo 1 82% 18% Gástricas, duodenales, ID 1a (bajo débito) 97% 6% 1b (alto débito) 54% 32% Tipo 2 7.1% 60% Pared, inflamación, cáncer Tipo % 0% Apendiculares y cólicas Sitges-Serra et al, Br J Surg 1982

9 Tratamiento planificado 1. Erradicar la sepsis 2. Mantener / mejorar estado nutricional 3. Corregir balance hidroelectrolítico 4. Disminuir débito fistuloso 5. Promover cicatrización

10 Tratamiento planificado Diagnóstico Estabilización Mantenimiento Cierre

11 Tratamiento planificado Diagnóstico Reconocimiento de la fístula - Drenaje bilioso, contraste,azul de metileno, amilasas Reconstrucción de la intervención Clasificar la fístula - Débito inicial, cultivos. Drenaje aspirativo Protección cutánea Anular la ingesta oral

12 Tratamiento planificado Estabilización Diagnóstico infección intrabdominal - TC abdominal Tratamiento de la sepsis - Antibióticos, drenaje percutáneo/quirúrgico Corrección de los desequilibrios H-E - Hiponatremia, deshidratación Planear el soporte nutricional - Valoración nutricional, requerimientos, acceso

13 Tratamiento planificado Mantenimiento Monitorizar el soporte nutricional - Nutrición enteral vs. parenteral PARENTERAL de elección combinada con SMS en casos seccionados ENTERAL via de acceso yeyunostomía distal sonda nasoyeyunal composición

14 Indicaciones de la nutrición enteral Fístulas esofágicas cervicales Fístulas biliares puras Fístulas pancreáticas (post-treitz) Fístulas de muñón duodenal (BII) Fístulas colo-cólicas

15 Malnutrición y mortalidad Ileal Yeyunal Duodenal Gástrica 0 % 20 % 40 % 60 % Soporte nutricional Mantener / mejorar el estado nutricional Colaborar a corregir balance H-E Disminuir el débito fistuloso Presente Ausente Promover cicatrización

16 Malnutrición y mortalidad n de casos Vivos Fallecidos (P<0.001) < >35 g/l Albúmina plasmática Altomare et al., Br J Surg 1990

17 Tratamiento planificado Mantenimiento Monitorizar el soporte nutricional - Nutrición enteral vs. parenteral Prevenir complicaciones por encamamiento - Fisioterapia respiratoria, heparina BPM Considerar la administración de octreótido - > 7 días, débito estable Mejorar la situación metabólica-nutricional Planear una posible reintervención

18 Fístulas y Octreotide

19 Fístulas y Octreotide

20 Fístulas y Octreotide

21 Fístulas y Octreotide

22 Tratamiento planificado Mantenimiento Monitorizar el soporte nutricional - Nutrición enteral vs. parenteral Prevenir complicaciones por encamamiento - Fisioterapia respiratoria, heparina BPM Considerar la administración de octreótido - > 7 días, débito estable Mejorar la situación metabólica-nutricional Planear una posible reintervención

23 Tratamiento planificado Resolución Disminución progresiva del débito - Ausencia de signos de infección, TC de control Respuesta al tratamiento con octreótido - Cierre en < 7días Estudiar factores que evitan el cierre - obstrucción distal, neoplasia, isquemia, eversión de la mucosa (tipo II), absceso. Planear una posible reintervención

24 Tratamiento planificado Bases del tratamiento quirúrgico Adecuada preparación preoperatoria (6 semanas.) - Estado nutricional correcto - Ausencia de infección activa Piel en buen estado Resección y anastomosis Liberación completa de las asas intestinales Cierre abdominal seguro Reposo intestinal postoperatorio

25 Errores en el manejo (tipo II) En la fase precoz: Diagnóstico tardío Intentos de resutura Reintervenciones sin soporte nutricional Infección intra-abdominal persistente Errores técnicos o de juicio en la 1ª cirugía En la fase tardía: Retraso en la exteriorización intestinal Reoperación tardía Error técnico Schein and Decker, Br J Surg 1990

26 Gravedad y mortalidad n de casos < >19 Puntuación APACHE II Vivos Fallecidos (P<0.001) Altomare et al., Br J Surg 1990

27 J GASTROINTEST SURG 2006;10: