Indicaciones de nutrición enteral Pacientes que no quieren alimentarse por vía oral (anorexia, depresiones). Pacientes que no pueden comer aunque teng

Transcripción

1 Nutrición Enteral Consiste en el aporte de una fórmula enteral al estómago, duodeno o yeyuno a través de una sonda o mediante ingesta oral a intervalos regulares. es La alimentación enteral es preferible a la alimentación parenteral por las siguientes razones: Es más fisiológica i i y permite la reanudación de la alimentación ió con mayor facilidad. Mejora la utilización de los nutrientes. Es una técnica con menos riesgos para los pacientes (menor número de complicaciones y menos graves). Resulta menos complicada de administrar y controlar. Tiene un coste menor Mantiene la estructura y función gastrointestinal.

2 Indicaciones de nutrición enteral Pacientes que no quieren alimentarse por vía oral (anorexia, depresiones). Pacientes que no pueden comer aunque tengan un sistema gastrointestinal funcional (coma). Suplemento a una dieta oral insuficiente o por aumento de los requerimientos nutricionales (cáncer, quemaduras extensas). Pacientes con alteración del aparato digestivo (EII, malabsorción). Preparación preoperatoria con dieta elemental.

3 Contraindicaciones de nutrición enteral Contraindicaciones absolutas: Obstrucción completa del intestino delgado o grueso, íleo paralítico, a perforación gastrointestinal, peritonitis, vómitos incoercibles, hemorragias digestivas, longitud intestinal insuficiente para la absorción de la dieta. Contraindicaciones relativas: enteritis, hemorragia digestiva crónica.

4 Complicaciones de Nutrición Enteral COMPLICACIONES MECANICAS: Relacionadas con la sonda.. Lesiones nasales, de esófago o estómago. Fístulas traqueo-esofágicas. esofágicas. Obstrucción de la sonda: ocurre por no lavar la sonda después de cada utilización con 30 cc. de agua tibia y cada 4-6 horas. Retirada accidental de la sonda. Estenosis y hemorragia: son poco frecuentes COMPLICACIONES METABÓLICAS: Las más frecuentes son Hiperglucemias por intolerancia a la glucosa Trastornos hidroelectrolíticos: Si se administran preparados muy concentrados, con déficit it de agua entre tomas, podemos desencadenar deshidratación hipertónica y la formación de edema. COMPLICACIONES INFECCIOSAS: Contaminación de la fórmula: es muy rara. Broncoaspiración: consiste en la aspiración o entrada de dieta en el árbol respiratorio. Es la complicación más peligrosa. Prevención: mantener al paciente en posición semisentado o sentado durante el tiempo de la ingesta y durante la hora siguiente.

5 Complicaciones de Nutrición Enteral COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES Diarrea: la más frecuente y temida cuando se comienza a utilizar la nutrición. ió Causas: Ritmo demasiado rápido de la velocidad de administración, El alimento está frío o demasiado caliente. Los valores extremos de temperatura estimulan el peristaltismo. Concentración inadecuada de la fórmula Contaminación bacteriana de la fórmula. Actuación: disminuir la velocidad de la fórmula. Náuseas: : Sabor desagradable de la dieta. Osmolaridad elevada. Posición incorrecta del paciente. Actuación: disminuir la osmolaridad. Distensión abdominal. Estreñimiento

6 Clasificación de las fórmulas Cit Criterios i mayores: deben considerarse en todos los pacientes: aporte completo o no de nutrientes, densidad calórica, ca, contenido proteico y coste económico. Criterios menores: Se utilizan para elegir una dieta para nutrición enteral a un paciente específico. Criterios inconsecuentes. Selección de una fórmula de nutrición ió enteral: debe basarse en criterios como: los requerimientos energéticos, la patología existente, el acceso del que dispongamos, la función del tracto gastrointestinal y la composición de la dieta.

7 Clasificación de las fórmulas CRITERIOS MAYORES: Aquellos que deben considerarse en todos los pacientes: Aporte completo o no de nutrientes: aporte de todos los nutrientes: glúcidos, lípidos, proteínas y vitaminas, o no. Densidad calórica: oscila entre 0,5-1,5 5 Kcal/ml. El valor estándar es de 1Kcal/ml, es hipocalórica por debajo de 1 Kcal/ml e hipercalorica por encima. Determina la ingesta de líquido. Contenido proteico: fórmulas estándar entre un 12 y un 16% del valor calórico total son proteínas. Coste económico y vía de administración.

8 Clasificación de las fórmulas CRITERIOS MENORES: Se utilizan para elegir una dieta para nutrición enteral a un paciente específico: 1.Osmolaridad d (Dieta isotónica, Dieta hipotónica, Dieta hipertónica). 2. Complejidad d de sus componentes o nutritivos (poliméricas, oligoméricas, elementales y monoméricas) 3. Contenido en grasas. 4. Cantidad de fibra. 5. Contenido en lactosa. 6. Cantidad de electrolitos. 7. Forma de presentación. CRITERIOS INCONSECUENTES: Son las fuentes de proteínas, hidratos de carbono, contenido en vitaminas y métodos de composición.

9 Clasificación desde el punto de vista clínico Dietas poliméricas: i dietas nutricionalmente i t completas y con los nutrientes intactos, de forma compleja. Tracto gastrointestinal normal. Dietas predigeridas: nutrientes hidrolizados. Se pueden clasificar, según su complejidad, en: Oligoméricas: i nutrientes ti t parcialmente hidrolizados d en oligopéptidos, polímeros de glucosa y triglicéridos. Elementales o monoméricos: nutrientes totalmente hidrolizados, en forma de aminoácidos, monosacáridos y ácidos grasos esenciales. Alteraciones severas del tracto gastrointestinal. Son hiperosmolares. Dietas especiales: dietas para determinadas situaciones fisiopatológicas. Fórmulas modulares: un nutriente aislado o una mezcla incompleta de nutrientes que puede combinarse para conseguir una dieta completa (dieta modular) o añadirse a una fórmula completa para cambiar su composición.

10 Vías de abordaje de la NE Por vía oral: necesaria la colaboración del paciente. Acceso por sonda nasogástrica: hasta duodeno o yeyuno, sonda lastrada. Acceso por técnica invasiva: colocados de forma percutánea o quirúrgica. Gastrostomía: La sonda se implanta directamente en el estómago. Es la vía más frecuente en la modalidad de nutrición enteral domiciliaria. Gastrostomía percutánea endoscópica (PEG): se implanta por endoscopia. Gastrostomía percutánea radiológica: no requiere endoscopia Gastrostomías quirúrgicas: Las técnicas quirúrgicas requieren laparatomía. Yeyunostomía: La sonda se implanta directamente en el intestino. Ventajas sobre la gastrostomía son: menor riesgo de broncoaspiración. Inconvenientes: Obliga a administrar la dieta de forma continua mediante bombas de infusión. Mayor riesgo de obstrucción de la sonda por su pequeño calibre. Peritonitis. Fórmulas predigeridas.

11 Sondas de nutrición enteral El avance de las sondas de nutrición enteral conlleva una mejora en el aporte de nutrientes al paciente, cuya ventaja principal es la disminución de complicaciones. Tipos de sonda para nutrición enteral oro o nasogástrica: :delevin Levin, Nutriflex. Nasoentérica: sonda de Moss y Nyhus- Nelson.

12 Pautas y formas de administración de la NE Oral: : la más fisiológica. Consiste en ingerir por boca fórmulas de nutrición enteral poliméricas o suplementos. Intermitente: con periodos de descanso largos entre ingestas. Se puede realizar en bolus, gota a gota intermitente por gravedad o por bomba. Es más fisiológica que la continua, respeta los ritmos circadianos y aporta mejor calidad de vida. Continua: por goteo continuo durante horas al día. Con goteo de regulación manual o por bomba. Ventajas: menos distensión gástrica o duodenal, menor riesgo de aspiración, ión mejor tolerancia metabólica, menor riesgo de diarrea y menos requerimientos energéticos

13 Pautas y formas de administración de la NE ADMINISTRACIÓN INTERMITENTE Se realiza administrando la nutrición con periodos de descanso largos entre ingestas. Se puede realizar en bolus, gota a gota intermitente por gravedad o por bomba que se regula de forma más exacta que por gravedad. Administración en bolus o bolo: Se realiza con jeringa inyectando muy lentamente, la administración debe realizarse durante, al menos, 20 a 30 minutos. Se inicia la administración con menos de ml y se incrementa 50 ml ld de nutrición ió hasta alcanzar el volumen y las calorías requeridas. Administración gota a gota intermitente: Consiste en administrar las mismas cantidades que en bolo pero gota a gota en minutos desde una bolsa o a través de bomba. Se suele tolerar mejor que en bolo.

14 Pautas y formas de administración de la NE ADMINISTRACIÓN CONTINUA Se administra el alimento por goteo continuo durante horas al día. Con goteo de regulación manual o por bomba. Ventajas e inconvenientes de la administración continua La alimentación continua es menos fisiológica que la intermitente it t pero produce menos distensión ió gástrica o duodenal, menor riesgo de aspiración, mejor tolerancia metabólica, menor riesgo de diarrea y menos requerimientos energéticos. La alimentación intermitente es más fisiológica, respeta los ritmos circadianos y aporta mejor calidad de vida.

15 Cuidados de los preparados de NE Evitar las manipulaciones innecesarias para evitar la contaminación. Una vez preparado o abierto el envase de nutrición enteral,,se debe mantener tapado y en el frigorífico un máximo de 24 horas, a una temperatura de aproximadamente 4ºC, sacando la cantidad a administrar de media a 1 hora antes de su administración ya que debe ser administrado a temperatura ambiente. Una fórmula fría puede producir cólicos gástricos y molestias, debido a que el líquido no se calienta en la boca y en el esófago. Antes de administrar, hay que comprobar el aspecto (color, textura, olor, etc.), fecha de caducidad y retirarla siempre que existan dudas sobre su estado de conservación. No mezclar con medicación.

16 Valoración previa a administración de NE en estómago Existencia de alergias alimentarias. Auscultar los ruidos intestinales antes de la alimentación para comprobar que existe tránsito intestinal y no hay un íleo paralítico. alítico Obtener el peso. Analítica basal con glucemia e iones, por lo menos.

17 Administración de NE Posición de Fowler elevada o eleve la cabecera de la cama 30-45º. La cabeza elevada evita la aspiración. Mantenerlo así al menos hasta minutos después de la toma. Antes de iniciar la ingesta, en cada toma, comprobaremos el vaciado gástrico. Si el volumen de aspirado es superior a ml no se administrará i y se reinfundirá el aspirado, se esperará una hora y se volverá a intentar de nuevo. El volumen de aspirado se tiene que reinfundir y tener en cuenta en el registro. En el caso de la administración continua se define como incremento en el residuo gástrico o residuo gástrico positivo, la presencia de un volumen de drenado, realizado mediante conexión de la sonda a bolsa de drenaje o por aspiración con jeringa, superior a ml en cada valoración cada 6 horas durante las primeras 48 horas. A partir del tercer día la valoración se hará cada 24 horas. Para realizar esta valoración se hace un descanso en la administración continua de una media hora. Si el residuo es positivo se espera de 1 a 2 horas antes de reiniciar la nutrición enteral. Si después de 2 horas el residuo es el mismo se avisará al médico.

18 Alimentación en bolo o intermitente Pinzar el extremo proximal de la sonda de alimentación. Evita la entrada de aire en el estómago del paciente. Cargar la jeringa con la cantidad medida de la fórmula. Despinzar la sonda y permitir que la jeringa se vacíe gradualmente por gravedad. d Administrar la fórmula a temperatura ambiente o templada a 37ºC ya que los productos demasiado fríos o calientes pueden provocar diarreas. En las nutriciones isotónicas (300 a 400 mosm) o isotónicas diluidas, se puede iniciar la alimentación a velocidad completa. No se debe administrar en cada toma volúmenes superiores a 400 ml y se deben distribuir las tomas en intervalos de 2 a 3 horas.

19 Administración continua Este método disminuye el riesgo de molestias abdominales. En los pacientes que reciben una alimentación continua, debería comprobarse el residuo cada 6 horas; si el contenido gástrico es superior a ml, debe retrasarse el inicio de la siguiente toma. Las nutriciones isotónicas (300 a 400 mosm) o isotónicas diluidas, se puede iniciar la alimentación a velocidad completa. Se comienza con una velocidad de infusión de entre 30 y 50 ml por hora y se aumenta la velocidad de 10 a 20 ml por hora cada día, hasta alcanzar la velocidad prescrita, en caso de buena tolerancia. Irrigar la bolsa y la conexión con 50 ml de agua caliente después de cada toma o cada 4-6 6h horas, siempre que se interrumpa la alimentación ió continua. Cambiar la bolsa y la conexión desechable cada 24 horas. Después de la administración no se debe poner al paciente en decúbito supino porque se favorece el reflujo y la broncoaspiración. Es necesario cuidar la higiene i bucal de los pacientes.

20 Controles de la nutrición enteral Registrar las cantidades administradas. Evaluar la cantidad de aspirado (residuo gástrico) áti cada h horas. Control de glucemia, peso, balance hidroelectrolítico. Valorar la posible aparición de las complicaciones más frecuentes de la nutrición enteral: diarrea, broncoaspiración, náuseas y vómitos.

21 Técnica de administración de NE en intestino La nutrición enteral en duodeno o yeyuno se administra a débito continuo a un ritmo de infusión de ml/hora. La nutrición intestinal, es decir, la alimentación duodenal o yeyunal, se administra a pacientes que presentan: Íleo gástrico. Vaciamiento gástrico retardado. Resecciones gástricas que impiden la administración de nutrientes dentro del estómago. Trastornos neurológicos con riesgo de aspiración. ió Ventaja con respecto a la gástrica es la disminución del reflujo gástrico lo que reduce el riesgo de aspiración con respecto a la administración de NE en el estómago.

22 Ventajas e inconvenientes de NE en estómago e intestino La alimentación enteral en intestino presenta: Menor riesgo de reflujo gastroesofágico y aspiración que la gástrica. Mayor riesgo de diarrea que la gástrica, riesgo que es mayor cuanto más distal sea la administración. La administración i ió yeyunal es la que permite una nutrición enteral más precoz y con menor estimulación ió pancreática. La administración gástrica es más fisiológica que la duodenal pero tiene un mayor riesgo de aspiración.

23 Nutrición Parenteral (NP) Aporte de nutrientes básicos por vía intravenosa. Objetivos: Conseguir un adecuado estado nutricional. Como vía sustitutiva de la alimentación oral y cuando no está indicada la alimentación enteral. Proporcionar todos los nutrientes que el paciente necesita. Mantener en reposo el aparato digestivo.

24 Indicaciones de la NP Incapacidad para usar el tubo digestivo (no funcional): Cirugía,, Resección intestinal o cirugía digestiva mayor, cirugía de cabeza o cuello. Complicaciones de postoperatorio: peritonitis, dehiscencia de suturas, íleo paralítico, fístulas. Síndromes obstructivos. Malabsorción severa. Neoplasias,, sobre todo gastrointestinales. Trasplante de médula ósea: durante 3-6 semanas no pueden comer adecuadamente por la mucositis, náuseas, vómitos. Intolerancia a la alimentación por sonda. Necesidad de reposo digestivo Enfermedad intestinal inflamatoria descompensada (enfermedad de Crohn severa). Diarreas crónicas severas Pancreatitis aguda grave, Fracaso renal y hepático. Estados de hipercatabolismo: grandes quemados, politraumatizados, sepsis. Como terapia primaria (Malnutrición severa) y como terapia de soporte

25 Inconvenientes de la NP Interrupción de las funciones intestinales: conlleva una atrofia de las vellosidades intestinales, que no se produce en la nutrición enteral. Alteración inmunológica: disminuyen los niveles de Ig A, que se encuentra en las células intestinales, alterando los mecanismos de defensa del aparato digestivo. Mayor coste económico.

26 Complicaciones de la NP Complicaciones de tipo mecánico: : por la cateterización de la vía venosa central Neumo/hemotórax,, daño del plexo braquial, embolia gaseosa, etc Complicaciones de tipo infeccioso: infección en el punto de entrada del catéter, flebitis y uno de los riesgos más importantes es el de bacteriemia y sepsis. Vigilar y retirar el cateter y cambio de vía ante cualquier síntoma de infección. Complicaciones de tipo metabólico: Retención de líquidos. Alteración de electrolitos sobre todo del potasio. Alteración de la glucemia: Hiperglucemia por intolerancia del paciente a la carga de glucosa de la NP Hipoglucemia i que es la complicación ió más frecuente, ante una interrupción brusca de la nutrición parenteral, para evitar la hipoglucemia, si tenemos que retirar accidentalmente la NP, colocaremos para mantener vía un suero glucosado al 5-10% 10%.

27 Tipos de Nutrición Parenteral Los más importantes son la NP central o total y la NP periférica. Soluciones cuya osmolaridad es similar o cercana a la de la sangre pueden administrarse por medio de las venas periféricas; sin embargo, las soluciones hipertónicas deben administrarse por medio de las venas centrales ya que causan siempre flebitis en vías periféricas. i Nutrición parenteral Total, Central o Completa Aporta todos los nutrientes necesarios, trata de cubrir todos los requerimientos del paciente, mantener el equilibrio energético y del balance nitrogenado. Se administra exclusivamente por vía central ya que las soluciones son hipertónicas. Nutrición Parenteral Periférica (NPP) Cuando el aporte de nutrientes se realiza por vía periférica. Su osmolaridad debe ser menor de mosm/l. El problema fundamental de este tipo de nutrición es que las vías periféricas no la toleran mucho tiempo y se produce flebitis por ser hipertónica.

28 Tipos de Nutrición Parenteral Los más importantes son la NP central o total y la NP periférica.. Existen otros tipos: NP Cíclica o intermitente Es una nutrición parenteral en la que el volumen de la nutrición se administra generalmente durante la noche, para mejorar la calidad de vida del paciente. Se utiliza en el domicilio. NP a domicilio Se administra en el domicilio del paciente. NP suplementaria o complementaria La que es complementaria a una dieta oral o enteral.

29 Tipos de fórmulas de NP Se debe adaptar la nutrición de forma individual a cada paciente en relación con su estado de nutrición y enfermedad de base Fórmula estándar: Aporta 8 gr. de nitrógeno 850 cal. HC 1050 calorías totales. F. F baja en HC: : 510 cal en HC Otras: para insuficiencia hepática, fórmula periférica.

30 Preparación de la NP Preparación en farmacia de cada Hospital: garantiza la compatibilidad y estabilidad de los distintos nutrientes y la esterilidad de la mezcla. Zona de trabajo más adecuada d para la elaboración de la N.P.T. es la que proporciona la Campana de flujo laminar.. En dicha campana y mediante una continua renovación y filtración de aire, se obtiene un ambiente limpio, idóneo para esta finalidad. Incompatibilidades Los factores que afectan o la estabilidad de la emulsión son: Temperatura ambiente elevada. Concentración de aniones y cationes (fundamentalmente Calcio y Fosfato). ph ácido de la mezcla, presencia de magnesio. Tiempo de conservación. Exposición ió a la luz. Conservación Protegidas de la luz y en frigorífico, La temperatura de conservación es entre 4-8 ºC. Se recomienda que las mezclas no se mantengan más de 24 horas a temperatura ambiente.

31 Técnica de administración de NP Procedimiento de administración La velocidad de flujo de la NP debe mantenerse para evitar desequilibrios electrolíticos. La infusión se hará a ritmo constante.. Inicio gradual La vía venosa utilizada es para uso exclusivo de N.P. Si aparece precipitación de la bolsa con separación de componentes, se debe parar y retirar la bolsa Si debemos interrumpir la NP por cualquier motivo, se colocará suero glucosado al 5-10% al mismo ritmo de infusión para prevenir la hipoglucemia. i