Marzo 2011 Casos Clínicos en Imágenes

Transcripción

1 Marzo 2011 Casos Clínicos en Imágenes

2 Hombre de 60 años que consulta en el Servicio de Urgencias por dolor abdominal. Antecedentes personales: antecedentes médicos y quirúrgicos normales, a pesar de que tuvo un examen con enema de bario hace 3 años. No es fumador y niega cualquier consumo regular o excesivo de alcohol. No lleva ningún tratamiento actual. Anamnesis: Refiere dolor en hemiabdomen izquierdo de 24 horas de evolución, de intensidad moderada, constante con exacerbaciones. Empeora con el movimiento y mejora al quedarse quieto. El paciente no ha comido nada desde la noche anterior. Ha tenido varias deposiciones sueltas de coloración normal sin productos patológicos. No náuseas o vómitos. Niega cualquier viaje reciente o camping y no ha comido alimentos crudos o poco cocidos. Refiere que se siente febril, sudoroso y fatigado en general. No hay síntomas urinarios, tales como disuria o aumento de la frecuencia. No ha tenido ningún contacto reciente con personas enfermas. Niega haber tenido episodios similares en el pasado. Exploración física: Tª 38,5ºC. FC 110 lpm. TA 130/76 mmhg. FR 20 rpm. Buen estado general, aunque ligera diaforesis. Orofaringe clara con mucosas ligeramente secas. Consciente y orientado, sin focalidad neurológica. AC: tonos rítmicos, sin soplos ni roces. AP: murmullo vesicular conservado y sin ruidos patológicos. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación de FII, con defensa voluntaria. No hay dolor de rebote. No se aprecian hernias inguinales y su examen genital es normal. Tacto rectal: mayor sensibilidad en el lado izquierdo de la bóveda del recto. Heces de coloración normal. Pruebas complementarias: Hemograma: leucocitos con desviación izquierda, resto normal. Coagulación, bioquímica y orina: normales.

3 Rx abdomen: El paciente se somete a una TAC abdomino-pélvica:

4 Diverticulitis aguda La diverticulitis aguda se produce por la inflamación de un divertículo secundario a la obstrucción fecal. La obstrucción se produce normalmente en el cuello del divertículo, que por lo general forma un fecalito y desgasta la mucosa dentro o en el cuello del divertículo. En los casos no complicados (por lo general se caracterizan por un paciente que aparece sin signos o síntomas de peritonitis), el proceso inflamatorio se limita a la pared del colon. Sin embargo, la obstrucción puede conducir a una microperforación que, a su vez, permite la translocación de bacterias a través de la pared colónica, formación de abscesos pericólicos y peritonitis difusa. Sólo el 2.4% de los pacientes con diagnóstico de diverticulitis son menores de 40 años de edad. Los divertículos de colon se encuentran con mayor frecuencia en el sigmoides y colon descendente, aunque con menos frecuencia, los pacientes desarrollan divertículos del colon derecho (sobre todo en pacientes de origen asiático). La diverticulosis es un trastorno intestinal que se caracteriza por la presencia de muchos divertículos y que afecta por igual a hombres y mujeres, con una mayor prevalencia en las culturas con una dieta baja en fibra, lo que provoca aumento de la presión intraluminal y que resulta en hernias de la mucosa. Aproximadamente un tercio de la población tiene diverticulosis a la edad de 50 años y cerca de dos tercios que tienen la edad de 85 años. Aproximadamente el 10-25% de los pacientes con diverticulosis conocidos llegan a desarrollar diverticulitis. La presentación clásica de la diverticulitis consiste en dolor constante abdominal que suele ser inicialmente difuso y vago, pero más tarde se localiza en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Distensión abdominal, cambios en las heces, como la diarrea o el estreñimiento y flatulencia con frecuencia acompañan a la diverticulitis aguda. Fiebre, fatiga y anorexia son también quejas comunes. La inflamación del colon puede

5 irritar la vejiga o los uréteres, lo que provoca quejas de la frecuencia urinaria y disuria. Un examen físico puede mostrar fiebre, dolor abdominal localizado en FII y distensión abdominal leve. A veces se palpa una masa en FII que corresponde probablemente a un absceso. El tacto rectal puede mostrar sensibilidad en el lado izquierdo. El diagnóstico diferencial de la diverticulitis sigmoidea aguda es amplio e incluye la enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, apendicitis, colitis isquémica, cáncer de colon, litiasis, infección del tracto urinario, salpingitis y quistes de ovario. Las complicaciones de la diverticulitis aguda incluyen la formación de un absceso pericólico, perforación colónica, adherencias locales, peritonitis purulenta o fecal, sepsis, obstrucción intestinal y formación de fístulas entre el colon y la vejiga o la vagina. La evaluación inicial de un paciente con sospecha de diverticulitis aguda generalmente incluye un examen físico, hemograma completo, análisis de orina, y cuando esté indicado por la presencia de peritonitis, radiografías simples del abdomen para descartar la perforación de colon. Las radiografías simples tienen valor limitado; sin embargo, pueden presentar obstrucción intestinal de colon, íleo leve o distensión del intestino. La leucocitosis se encuentra en sólo el 36% de los casos de diverticulitis aguda. La modalidad de imagen preferida para el diagnóstico de diverticulitis aguda es la TC, ya que detecta tanto la extensión de la enfermedad y la presencia de complicaciones. La ecografía abdominal también se puede utilizar, pero carece de especificidad y es dependiente del operador. Los estudios con bario y la colonoscopia contraste / sigmoidoscopia deben evitarse en el marco de la diverticulitis aguda, debido al riesgo de perforación intestinal; sin embargo, estos exámenes se realizan a menudo después de la resolución de la fase aguda con el fin de evaluar la presencia de

6 complicaciones, como la fístula u otras anormalidades del colon. El manejo de los pacientes con diverticulitis aguda depende de la gravedad de la enfermedad, pero generalmente requieren únicamente tratamiento médico. Los pacientes que son capaces de tolerar la ingesta oral y que no presentan síntomas sistémicos o peritonitis, se pueden tratar de forma ambulatoria. Todos los pacientes tratados en casa requieren de un seguimiento minucioso y un nuevo examen, y se les debe dar las precauciones detalladas en cuanto a cambios del dolor o enfermedad sistémica. El tratamiento de la diverticulitis aguda no complicada consiste en reposo intestinal, antibióticos de amplio espectro (bacterias gram-negativas y anaerobios) y control del dolor. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital si no pueden tolerar la ingesta oral de líquidos, son inmunodeprimidos, muestran signos de toxicidad sistémica (por ejemplo, taquicardia y fiebre), o han desarrollado peritonitis o complicaciones intrabdominales. Estos pacientes deben quedar en dieta absoluta y recibir antibióticos por vía intravenosa (ciprofloxacino/aminoglucósido + metronidazol, o monoterapia con piperacilina/tazobactam o ertapenem). Abscesos seleccionados detectados por ecografía o TAC abdominal se puede drenar por vía percutánea. Los abscesos menos de 5 cm de diámetro pueden ser tratados con antibióticos, si bien la evaluación por el cirujano debe prevalecer. La diverticulitis recurrente y la diverticulitis complicada son las indicaciones para la resección colónica parcial. Curiosamente, los pacientes menores de 40 años de edad son más propensos a sufrir recurrencias y tienen más probabilidades de beneficiarse de una resección sigmoidea electiva.

7 En este caso, la TAC abdomino-pélvica muestra diverticulitis aguda del colon sigmoides, con divertículos múltiples y engrosamiento de la pared. No hay aire libre o formación de abscesos. El enema de bario realizado hace 3 años (ver figura abajo) muestra múltiples divertículos en el colon sigmoide y el colon descendente (flechas). Como resultado de los signos y síntomas sistémicos de infección, el paciente fue ingresado en el hospital en reposo intestinal y se inició tratamiento con metronidazol y ciprofloxacino por vía intravenosa. A los dos días, el paciente quedó apirético y resolvió su leucocitosis. Su dieta se adelantó a una dieta completa y fue dado de alta del hospital a los 10 días con amoxicilina-clavulánico.