Caso abierto: Paciente varón de 27 años con clínica de dolor abdominal

Transcripción

1 Caso abierto: Paciente varón de 27 años con clínica de dolor abdominal Fatimetu Mohamed Embarek. Residente de Digestivo. Hospital Universitari Dr Josep Trueta Girona.

2 Resumen del caso o Hombre de 27 años. o Antecedentes Patológicos de interés: 1. Fibrosis quística o Manifestaciones digestivas: Insuficiencia pancreática exocrina en tratamiento con Kreon comp/dia. Estreñimiento. 2. Enfermedad de Crohn diagnosticada en el año 2009.

3 Enfermedad actual Nov 2012 ingresa en Digestivo por cuadro de 3 meses de evolución de: Dolor y distensión abdominal, de predominio en cuadrante inferior derecho. Empeoramiento del estreñimiento. Pérdida de 3 Kg. Exploración física: abdomen levemente distendido, blando, depresible, leve dolor a la palpación profunda en FID, no signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. Resto de Ex física sin hallazgos. Analítica: leve leucocitosis. FCS: normal. TC abdominal: estenosis del segmento de anastomosis ileal, con engrosamiento (=RM) + dilatación retrógrada de asas (6.5), líq libre.

4 Orientación diagnóstica SUBOCLUSIÓN INTESTINAL

5 Conceptos básicos de oclusión intestinal (OI) También llamada ileo obstructivo. Cuadro clínico caracterizado por la alteración en la progresión caudal del contenido intestinal debido a una obstrucción de su luz originada por una causa mecánica. Puede ser completa, o incompleta (suboclusión intestinal). Estrangulación: si compromiso vascular. La seudooclusión intestinal, íleo paralítico o adinámico en un compromiso del tránsito sin una causa mecánica.

6 Causas de oclusión intestinal Lesiones extrínsecas Adherencias Hernias Vólvulos Masas: Abscesos Hematomas Tumores Síndrome de arteria mesentérica superior Endometriosis Lesiones intrínsecas Malformaciones congénitas: atresia, duplicidad, divertículo de Meckel, estenosis congénita Neoplasia de colon y de intestino delgado Estenosis de anastomosis Estenosis Inflamatorias: Diverticulitis Enfermedad de Crohn Enteritis actínica Neoplásicas Estenosis isquémica Obstrucción intraluminal Invaginación intestinal Pólipos Ileo biliar Heces o meconio (Ej: Fibrosis Q) Bezoares Hematomas intramurales Cuerpos extraños Parásitos

7 Diagnóstico diferencial Lesiones extrínsecas Adherencias: post-iq %, OI (65-75%)*. TC (cambio brusco de calibre sin otra causa) Hernias: 2ª causa OI, siendo la H. iguinal la +frec. TC (saco herniario). Vólvulos: +frec sigma y después ciego. TC: signo de grano de café, signo de remolino, signo de pico. Masas Abscesos: fiebre, masa palpable, colección TC Hematomas: traumatismo previo, coagulopatía Tumores: normalmente se visualizan en TC Síndrome de arteria mesentérica superior Endometriosis: no es NO! *Ann R Coll Surg Engl 1990;72:60-3

8 Diagnóstico diferencial Lesiones intrínsecas Malformaciones congénitas: atresia, duplicidad, estenosis congénita, divertículo de Meckel (el + frec). Se observan en TC. Neoplasia de colon y de intestino delgado. Estenosis de anastomosis. TC +/ FCS - Estenosis Inflamatorias: Diverticulitis. Enteritis actínica Neoplásicas Estenosis isquémica: no antecdentes de isquemia. Enfermedad de Crohn: antecedentes, clínica, complementarios compatibles.

9 Diagnóstico diferencial Obstrucción intraluminal Invaginación intestinal: 1ªcausa de OI (niños), 5% OI adultos (neo). La FQ es causa conocida. Ex física: masa alargada en abd sup con FID vacía + heces (jalea grosella). TC: signo de diana, singo de salchicha. Pólipos Ileo biliar. Antecedentes de litiasis. Heces. Antecedentes de FQ, estreñimiento Bezoares. +frec IQ gástrica. Cuerpos extraños Parásitos

10 Diagnóstico Final Suboclusión por enfermedad de Crohn VS Suboclusión por fibrosis quística

11 Enfermedad de Crohn FCS 2009: úlceras recubiertas de fibrina, pseudopólipos y puentos mucosos en colon derecho. TC 2009: colitis derecha, extensión ileal, apendicitis secundaria y reacción ganglionar AP de IQ 2009: colitis criptodestructiva, afectación parcheada, de toda la pared intestinal, con abundantes agregados linfoides. Evolución post-iq y con tto inmunosupresor satisfactoria. EnteroRM julio 2012: engrosamiento ileal 7cm con estenosis larga, sin dilataciones retrógradas. TC 2012 AP de FCS 2009: colitis infecciosa. Persistencia del estreñimiento. FCS con ileoscopia 2012 normal, a pesar de la estenosis larga del segmento anastomosis informado en TC.

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13 Síndrome de oclusión intestinal distal (SOID) Es producido por impactación del contenido intestinal viscoso en íleon terminal, ciego y colon proximal. Generalmente en pacientes FQ con insuficiencia pancreática. La obstruccción puede ser aguda o subaguda.

14 Síndrome de Oclusión intestinal distal Antecedentes de Fibrosis Quística Insuficiencia pancreática exocrina Estreñimiento crónico Dolor en FID TC 2009: marcado contenido fecaloideo en el interior de las asas de íleon y del colon en todo su trayecto Dosis adecuada de lipasa pancreática No masa FID TC 2012: estenosis No heces en FCS con ileocopia Dudas: Signos endoscópicos y AP de SOID?

15 Diagnóstico Final Suboclusión por enfermedad de Crohn Y/O Síndrome de oclusión intestinal distal