Hemorragia digestiva baja (HDB)

Transcripción

1 Dr. F. Javier Montero Pérez, 2015 Hemorragia digestiva baja (HDB) Concepto Lesión causal se sitúa en cualquier tramo intestinal por debajo del ángulo de Treitz. Elevada prevalencia: 2-3% de la población general. Incidencia anual de 20-27/ habitantes. Mortalidad = 4% Los episodios más graves inciden en el grupo de población de edad avanzada = alta morbimortalidad. XXII Master Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias. Universidad de Córdoba

2 Formas de presentación HDB aguda: Hematoquecia: rojo vinoso, mezclada o no con heces Rectorragia: rojo brillante Melenas HDB crónica: Ferropenia, anemia ferropénica Hematoquecia o melena de poca cuantía o intermitentes

3 Valoración de las formas de presentación Localización del origen de la hemorragia: Colon izquierdo: hematoquecia Colon derecho e ID: melenas Intensidad y actividad peristáltica intestinal: Si sangrado copioso: hematoquecia Si peristaltismo lento: HDB en tramos distales puede originar melenas

4 Causas más frecuentes de HDB según edad Causas más frecuentes de HDB según la edad Divertículos yeyunales Adolescentes y adultos jóvenes Divertículo de Meckel Enfermedad inflamatoria crónica intestinal Pólipos Adultos menores de 60 años Enfermedad inflamatoria crónica intestinal Pólipos/cáncer Enfermedad diverticular Malformaciones arteriovenosas Adultos mayores de 60 años Enfermedad diverticular (2/3 de > 80 años la presentan) Angiodisplasia colónica Pólipos/cáncer Colitis isquémica

5 Causas más frecuentes de HDB Las causas más frecuentes independientemente de la edad son las hemorroides y las fisuras anales

6 Secuencia diagnóstica de la HDB 1. Confirmar que se trata de una hemorragia verdadera: Inspección directa Detectar signos físicos de anemia Constatar descenso cifras de Hb. 2. Descartar que sea una HDA: Indice urea/creatinina < 100 en HDB EDA ante duda razonable

7 Secuencia diagnóstica de la HDB 3. Valorar la gravedad del sangrado: Presencia/Ausencia de inestabilidad hemodinámica 4. Determinar origen y naturaleza de la lesión:

8 Secuencia diagnóstica de la HDB Técnicas diagnósticas en el estudio de una HDB Endoscópicas Rectosigmoidoscopia (colonoscopia izquierda) y colonoscopia total Enteroscopia: De pulsión: con colonoscopio o enteroscopio especial De sonda: experimental Cápsula: puede ser útil en las hemorragias de origen oscuro del intestino Radiológicas Tránsito intestinal/enteroclisis Enema opaco Arteriografía selectiva Isotópicas Sulfuro coloidal de TC 99m Hematíes marcados con Tc 99m Hematíes marcados con Pertecnectato de Tc 99m Quirúrgicas Laparotomía diagnóstica con endoscopia intraoperatoria

9 Actitud diagnóstica en Urgencias Anamnesis: Características del sangrado actual Síntomas acompañantes: Cambios del ritmo intestinal Síndrome constitucional, Dolor abdominal, Relación con la deposición. La presencia de sangre roja oscura o sangre mezclada con las heces, particularmente si se acompaña de un cambio del ritmo de las deposiciones y ausencia de quemazón, picor y/o dolor anal, sugerirá un cáncer colorrectal.

10 Actitud diagnóstica en Urgencias Anamnesis: Medicación previa o concomitante con la presentación de los síntomas. Episodios previos de sangrado y revisión de los estudios ya realizados. Historia personal de pólipos y cáncer de colon, polipectomías recientes, intervenciones de aneurisma abdominal y otras patologías asociadas. Historia familiar de enfermedades intestinales.

11 Actitud diagnóstica en Urgencias Exploración física: Valoración del estado hemodinámico del paciente: Palidez cutaneomucosa, Sudoración, Frialdad de manos y pies, Frecuencia cardíaca > 100 lpm, Presión arterial sistólica < 100 mmhg. Valoración de existencia de signos relacionados con la causa del sangrado o con la patología asociada.

12 Actitud diagnóstica en Urgencias Exploración física: Exploración anorrectal: absolutamente imprescindible ante todo paciente que presente una rectorragia: Incluir una inspección anal y un tacto rectal. Se describirá la existencia o no de masas rectales, las características de las heces y del sangrado. El paciente debe ser informado previamente de su importancia.

13 Datos orientativos que nos puede aportar la anamnesis y la exploración física acerca del origen de la HDB.

14 Hemorroides Rectorragia en forma de sangre al final de la deposición (raramente al comienzo), Mezclada con las heces o sólo detectada al limpiarse y/o goteando sobre el inodoro. Dolor, prurito o escozor anal y, En ocasiones, un nódulo palpable que puede ser doloroso en caso de trombosis hemorroidal

15 Hemorroides

16 Trombosis hemorroidal

17 Fisura anal Rectorragia de sangre roja, generalmente de escasa cuantía (suele manchar el papel higiénico al limpiarse) y no se mezcla con las heces. Los síntomas clásicos son: dolor, rectorragia y prurito anal. El dolor es frecuentemente intenso, de minutos a varias horas de duración, durante y/o después de la defecación. En la fase crónica puede aparecer prurito y/o secreción mucosa o mucopurulenta

18 Fisura anal

19 Fisura anal

20 Enfermedad inflamatoria crónica intestinal Diarrea sanguinolenta, en ocasiones acompañada de moco. Puede presentarse en forma de pujos de líquido hemático y mucoso no acompañado de heces.

21 Diverticulosis 17-40% de HDB Rectorragia o hematoquecia acompañada de dolor en hemiabdomen izquierdo y/o cambio en el ritmo de las deposiciones. Más frecuente en pacientes > 50 años

22 Diverticulitis Rectorragia o hematoquecia Acompañada de dolor en hemiabdomen izquierdo, fiebre y alteración del ritmo y consistencia de las deposiciones. A veces la disuria es un síntoma asociado. Más frecuente en > 50 años

23 Angiodisplasia 9-21% de HDB Rectorragia o hematoquecia, raramente acompañada de dolor abdominal Puede cursar con shock

24 Divertículo de Meckel Hematoquecia o melena en pacientes jóvenes o de mediana edad

25 Colitis isquémica Rectorragia con dolor abdominal inicialmente tipo cólico Asociada a un cambio en la consistencia de las deposiciones. Fundamentalmente aparece en pacientes de edad avanzada y/o con antecedentes de enfermedad arteriosclerótica

26 Exploraciones complementarias urgentes Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario: Permite evaluar la gravedad de la hemorragia y si ésta es aguda (anemia normocítica normocrómica) o crónica (microcítica hipocrómica). Bioquímica sanguínea: urea, creatinina e iones. Permite evaluar el índice urea/creatinina que es normal en la HDB.

27 Exploraciones complementarias urgentes Estudio de coagulación. Solicitud de pruebas cruzadas si se requiere transfusión. Radiografía simple de abdomen: Para descartar obstrucción intestinal o isquemia mesentérica. Endoscopia digestiva alta: Está indicada sólo cuando existan dudas respecto al origen alto o bajo del sangrado.

28 Criterios de ingreso Existencia de signos de inestabilidad hemodinámica: Unidad de sangrantes Cuando está estable, el criterio de ingreso se establece de forma individualizada: Cuantía del sangrado, Cese o persistencia, Sospecha clínica de la naturaleza benigna o maligna del mismo y la Patología asociada. En Planta de hospitalización convencional.

29 Tratamiento Reposo absoluto en cama: si existe inestabilidad hemodinámica. Dieta absoluta si existe inestabilidad hemodinámica o intolerancia oral. En ausencia de éstas se prescribirá una dieta líquida (leche, manzanilla), y si es tolerada se continuará con dieta blanda. Perfusión de suero glucosalino a razón de ml/24 horas (modificar tipo de solución y cuantía según la patología de base asociada y el estado del paciente) Control de la PA y diuresis/ 8 horas, o con más frecuencia de existir inestabilidad.

30 HDB ACTIVA LEVE GRAVE MASIVA COLONOSCOPIA COLONO/ISOTOPOS/ARTERIOGRAFIA HDB INACTIVA CIRUGIA, COLONO y ENDOSCOPIA INTRAOPERATORIA COLONO IZQUIERDA/TOTAL, ENEMA OPACO TRANSITO INTESTINAL (Si HDB leve, distal, no sospecha malignidad) ISOTOPOS ( Pertecnectato Tc99) Replantear exploraciones previas, repetir si es necesario Valorar las recidivas, necesidades transfusionales SEGUIMIENTO ENTEROSCOPIA ARTERIOGRAFIA LAPAROTOMIA CON ENDOSCOPIA INTRAOPERATORIA Pauta diagnóstica en la HDB.