EDITA Servicio de Salud del Principado de Asturias. Subdirección de Gestión Clínica y Calidad. Unidad de Atención al Cáncer.

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Yolanda Agüero Giménez
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2 AUTORES Mª Eugenia Lauret Braña, Sección Digestivo, Hospital V. Álvarez-Buylla Adolfo Parra Blanco, Servicio Digestivo, HUCA Adolfo Suárez González, Sección Digestivo, Hospital de Cabueñes Laureano López Rivas, Sección Digestivo, Hospital San Agustín Pilar Blay Albors, Servicio Oncología Médica, HUCA Felipe José Rodríguez Gordaliza, Centro de Salud de Montevil, Área V Isabel Palacio Vázquez, Unidad de Atención al Cáncer, SESPA Ana Luz Villarías López, Subdirección de Gestión Clínica y Calidad, SESPA EDITA Servicio de Salud del Principado de Asturias. Subdirección de Gestión Clínica y Calidad. Unidad de Atención al Cáncer.

Digestivo, Hospital San Agustín Pilar Blay Albors, Servicio Oncología Médica, HUCA Felipe José Rodríguez Gordaliza, Centro de Salud de Montevil, Área V

3 índice páginas 1. Introducción 2 2. Indicaciones de solicitud de colonoscopia diagnóstica 2 3. Criterios generales de inadecuación de indicación de colonoscopia 3 4. Clínica de sospecha de cáncer colorrectal 3 5. Definición de poblaciones con riesgo elevado para cáncer colorrectal y recomendaciones de cribado y seguimiento 4 6. Algoritmo-estrategia de cribado en personas con antecedentes familiares de cáncer colorrectal 8 7. Limpieza de colon: Importancia en los resultados y procedimiento a seguir para una preparación adecuada 9 8. Calidad de la colonoscopia Bibliografía 11 1

Definición de poblaciones con riesgo elevado para cáncer colorrectal y recomendaciones de cribado y seguimiento 4 6.

5 3. CRITERIOS GENERALES DE INADECUACIÓN DE INDICACIÓN DE COLONOSCOPIA Un porcentaje significativo de las colonoscopias solicitadas en nuestro medio no están adecuadamente indicadas o justificadas, lo que origina una sobrecarga innecesaria de esta actividad. En la actualidad se está completando un estudio prospectivo sobre las colonoscopias realizadas en 4 hospitales del SESPA. Los resultados de este estudio permitirán realizar un análisis que permita unificar y optimizar criterios de cara a abordar de forma realista un programa de cribado dirigido a personas de riesgo alto y que pueda ampliarse a un programa poblacional en personas de riesgo medio. Las situaciones y criterios considerados como no adecuados para la solicitud y realización de una colonoscopia son: 1. Colonoscopia normal (efectuada por la misma indicación) en los cinco años previos, si se alcanzó el ciego y la calidad de visión fue adecuada. 2. Colonoscopia solicitada a personas asintomáticas como control de pólipos o por antecedentes familiares, si se programa por la misma indicación antes del intervalo recomendado (ver capítulo 6), siempre que en la colonoscopia previa se hubiera alcanzado ciego y con adecuada calidad de visión. 3. Colonoscopia solicitada como seguimiento de cáncer de colon en las siguientes situaciones: Fuera de los intervalos recomendados (1º y 4º año). Edad > 80 años. Comorbilidad importante. 4. Colonoscopia solicitada por rectorragias con síntomas anales en menores de 45 años, salvo que persista duda diagnóstica tras exploración anorrectal adecuada (inspección anal, tacto rectal, anuscopia-rectoscopia). 4. CLÍNICA DE SOSPECHA DE CÁNCER COLORRECTAL SÍNTOMAS/SIGNOS DE ALTO VALOR PREDICTIVO POSITIVO SÍNTOMAS/SIGNOS DE BAJO VALOR PREDICTIVO POSITIVO Rectorragia + cambio de hábito intestinal (frecuencia aumentada o menor consistencia de la deposición). Rectorragia sin síntomas anales (picor, escozor, dolor anal). Masa abdominal o rectal palpable. Oclusión intestinal. Rectorragia con síntomas anales. Cambio del ritmo de las deposiciones. Dolor abdominal sin signos de obstrucción intestinal. 3

Los resultados de este estudio permitirán realizar un análisis que permita unificar y optimizar criterios de cara a abordar de forma realista un programa de cribado dirigido a personas de riesgo alto

11 7. LIMPIEZA DE COLON: IMPORTANCIA EN LOS RESULTADOS Y PROCEDIMIENTO PARA UNA PREPARACIÓN ADECUADA La preparación para la colonoscopia representa el aspecto más incómodo para la mayoría de las personas que se someten a esta exploración. A pesar de la importancia de la colonoscopia como técnica diagnóstica y terapéutica, existen relativamente pocos estudios evaluando las diferentes estrategias de limpieza. La información detallada al paciente mejora la calidad de la limpieza. Numerosos ensayos han comparado distintos productos. Los más empleados son la solución de polietilenglicol (PEG) y el Fosfato Sódico (FS) y ambos son eficaces si se administran adecuadamente. Otros aspectos como la dieta idónea o el momento más propicio para administrar la preparación no se han investigado suficientemente. La preparación ideal sería aquella de bajo volumen, características organolépticas agradables, eficaz y segura. Recientemente se han comunicado casos de nefropatía aguda por fosfatos en personas que recibieron FS. El FS puede provocar precipitación renal de fosfato cálcico y daño renal incluso en personas con función renal normal. Aunque el Fosfato Sódico se ha empleado de forma extensa a nivel mundial, se han descrito efectos adversos a nivel renal que pueden aparecer incluso en personas sin nefropatía previa, y que pueden ser irreversibles. Por ello, y por la existencia de otros agentes teóricamente más seguros y que dependen menos de la hidratación adecuada para prevenir complicaciones, se ha decidido no recomendar este método de limpieza. La solución de PEG es balanceada y teóricamente no se absorbe ni provoca secreción, por lo que se considera el producto más seguro. Existen otros agentes empleados para la preparación colónica, como senósidos, citrato de magnesio, picosulfato sódico. El bisacodilo es el fármaco más empleado como adyuvante, y permite reducir la dosis necesaria de PEG. Recientemente se ha comercializado en nuestro país un preparado a base de citrato de magnesio (agente osmótico) y picosulfato sódico (CMPS) en combinación con DEG. Los enemas como método exclusivo sólo son útiles para la preparación en rectosigmoidoscopia. Pueden emplearse junto a métodos de preparación por vía oral cuando el efluente rectal aún es turbio. Es importante recordar que se desaconseja la realización de procedimientos con electrocauterio si no se ha llevado a cabo preparación por vía oral, por lo que aquellas personas preparadas con enemas no deben someterse a polipectomía con diatermia. No está suficientemente clarificada la necesidad de realizar una dieta sin fibra y/o líquida, ni desde cuanto tiempo antes de la colonoscopia. Probablemente, en aquellas personas con mayor riesgo de una limpieza colónica inadecuada (edad avanzada, movilidad reducida, estreñimiento crónico, diverticulosis colónica, tratamiento con antidepresivos tricíclicos o con antagonistas del calcio, etc.) sea necesario una estrategia de limpieza más agresiva (incluyendo dieta sin fibra desde varios días antes, y dieta líquida el día previo). Probablemente el factor más decisivo para obtener una limpieza adecuada sea el momento de la administración de la preparación. Así, cuando se administra el agente, total o parcialmente, pocas horas antes de la colonoscopia, la calidad de la limpieza (especialmente en el colon derecho) es significativamente mejor que cuando se administra la preparación el día previo. Curiosamente en la mayoría de unidades de endoscopia de nuestro país se sigue administrando la preparación el día anterior, y probablemente por ello las tasas de limpieza inadecuada llegan al 30% ó más. La limpieza adecuada se asocia a una mayor tasa de intubación cecal, y a una mayor detección de pólipos, de lesiones planas y de adenomas avanzados. La limpieza inadecuada se asocia a mayores riesgos y a un mayor gasto por procedimientos repetidos. 9

A pesar de la importancia de la colonoscopia como técnica diagnóstica y terapéutica, existen relativamente pocos estudios evaluando las diferentes estrategias de limpieza.

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15 Han participado como Miembros del Grupo Expertos: Carlos Carvajal Sánchez, C.S. Las Caldas, Área IV Hassib el Helabi, Cirugía General, Hospital Valle del Nalón Ricardo Alonso Santos, C. S. Laviana, Área VIII Luis Joaquín García Flórez, Cirugía General, Hospital San Agustín, Avilés Ramón Eiroa León, Coordinador Equipos de Atención Primaria, Área I Marta González García, Dirección Médica, Atención Primaria. Área VII

Las Caldas, Área IV Hassib el Helabi, Cirugía General, Hospital Valle del Nalón Ricardo Alonso Santos, C.

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