La hemorragia digestiva alta (HDA) es una urgencia. Manejo de la hemorragia digestiva alta. atención urgente. Actitud diagnóstica. Actuación inmediata

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1 Manejo de la hemorragia digestiva alta Cristina Carretero Servicio de Digestivo. Clínica Universidad de Navarra.. Actuación inmediata La hemorragia digestiva alta es una urgencia médica frecuente que requiere de un manejo específico. Debemos tratar de confirmar que se trata de una hemorragia digestiva alta mediante la anamnesis y exploración física. Se deben canular dos vías venosas de grueso calibre para administrar fluidoterapia por una de ellas y fármacos por la otra. Se ha de iniciar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (bolus de 80 mg) y el resto de fármacos específicos lo antes posible, y realizar una gastroscopia en las primeras 24 h (12 h en el caso de la hemorragia por hipertensión portal). Actitud diagnóstica Anamnesis Una adecuada anamnesis y exploración física son de vital importancia a la hora de valorar la HDA. Del interrogatorio deben obtenerse datos para diferenciar la hematemesis de otras situaciones que pueden llevar a confusión, como son la hemoptisis, la epistaxis y la gingivorragia, confirmando de este modo que, efectivamente, se trata de una HDA. Es necesario recoger en la historia si el paciente toma hierro de forma habitual, así como los alimentos ingeridos recientemente (espinacas, tinta de calamares, etc.), ya que en esas situaciones las heces pueden tener un tinte más oscuro, no negro, pero que sea interpretado como tal por el paciente. La anamnesis debe recoger también las enfermedades concomitantes y una revisión de todos los medicamentos que toma el paciente, con especial interés en aquellos que sean anticoagulantes, antiagregantes o fármacos gastrolesivos. Exploración física La hemorragia digestiva alta (HDA) es una urgencia médica frecuente, con una incidencia que oscila entre casos/ habitantes/ año. En nuestro medio las causas más frecuentes son la úlcera péptica, las lesiones agudas de la mucosa gástrica, las varices esofagogástricas, la esofagitis y el síndrome de Mallory-Weiss que, en conjunto, constituyen el 75-80% de casos. Se considera HDA toda aquella hemorragia cuyo origen está situado entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Puede manifestarse en forma de hematemesis y/o melenas, dependiendo del punto de origen del sangrado, la cuantía de la hemorragia y la velocidad de tránsito intestinal. Por sus connotaciones terapéuticas, podemos clasificar la HDA en dos grandes grupos: la de origen varicoso y la de origen no varicoso. La exploración física permite confirmar la presencia de melenas mediante la realización de un tacto rectal. Una herramienta que puede ser de utilidad es la aspiración de contenido hemorrágico del estómago con un sondaje nasogástrico, aunque su uso sistemático es controvertido, ya que un hallazgo negativo no implica que no haya existido una HDA. Es imprescindible valorar la intensidad de la hemorragia (tabla 1) y su repercusión hemodinámica para una correcta reposición de volumen. Para ello debemos medir la presión arterial y la frecuencia cardiaca en decúbito y en bipedestación siempre que el estado del paciente lo permita. Actitud terapéutica Medidas generales El paciente debe colocarse en decúbito, teniendo en cuenta que en caso de shock la posición ideal es el febrero

2 Tabla 1 Clasificación de la hemorragia Hemorragia leve (sin repercusión hemodinámica) PAS > 100 mmhg FC < 100 lpm Hemorragia grave (con repercusión hemodinámica) PAS < 100 mmhg FC > 100 lpm Ausencia de cambios con ortostatismo ( < 10 mmhg de PAS y < 20 lpm de FC) Cambios significativos con ortostatismo ( > 10 mmhg de PAS y > 20 lpm de FC) Piel seca, de color y temperatura normal Hipoperfusión periférica: palidez, diaforesis, frialdad de piel, pérdida de recuperación capilar, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de conciencia FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; PAS: presión arterial sistólica. Trendelemburg. En caso de que el paciente presente vómitos, es preferible la posición en decúbito lateral izquierdo para disminuir el riesgo de aspiración. Es necesario asegurar un adecuado aporte de oxígeno, especialmente en situaciones de shock hipovolémico. Se deben intentar canalizar dos vías venosas periféricas de grueso calibre, preferiblemente de 12 ó 14 G. El tener dos vías venosas va a permitir la infusión de volumen por una de ellas y la infusión de hemoderivados o fármacos por la otra sin necesidad de interrumpir la reposición de volumen. Se solicitará analítica que incluya hemograma, estudio de coagulación y pruebas cruzadas, reservándose también concentrados de hematíes en previsión de una posible transfusión. En los pacientes con hipovolemia grave, shock hemodinámico o hemorragia persistentemente activa debe valorarse el ingreso en una unidad de vigilancia intensiva (Unidad de Cuidados Intensivos, Unidades de sangrantes, etc.). Reposición de volumen En el tratamiento de la HDA es básico estabilizar hemodinámicamente al paciente mediante la reposición de volumen. La elección de la solución a utilizar va a depender de la gravedad de la hemorragia: En hemorragias leves (tabla 1) se puede iniciar la reposición con soluciones cristaloides (por ejemplo, suero fisiológico) a unos ml/h. En caso de hemorragia grave es preferible la utilización de soluciones coloides, ya que con respecto a los cristaloides necesitan volúmenes menores para una misma reposición de líquidos y la duración sobre el aumento del volumen plasmático circulante es mayor. En aquellos pacientes en los que se evidencie una hemorragia persistentemente activa o significativa y en aquellos pacientes con isquemia cardiaca se recomienda la transfusión de concentrados de hematíes. Tratamiento farmacológico Independientemente de cuál sea el origen de la HDA, el manejo farmacológico en urgencias debería incluir los siguientes: Inhibidores de la bomba de protones El principal objetivo del tratamiento farmacológico en la HDA es la inhibición de la secreción ácida gástrica para favorecer la estabilidad de los mecanismos hemostáticos. Para este efecto se emplean inhibidores de la bomba de protones (IBP) ya que son los fármacos más adecuados para mantener el ph gástrico por encima de 6, situación que debemos mantener al menos 72 horas. Independientemente de que el IBP disponible sea omeprazol, pantoprazol o esomeprazol, la pauta recomendada para la HDA es la administración de un bolus de 80 mg por vía intravenosa (iv) seguido de una perfusión continua de 8 mg/h. De todos los IBP, esomeprazol es el que ha mostrado una mayor eficacia para el mantenimiento prolongado de ph > 6. Eritromicina La administración de 250 mg de eritromicina iv unos min antes de la realización de la gastroscopia 50 febrero

3 Tabla 2 Resumen de fármacos vasoactivos para la hemorragia digestiva alta variceal Fármaco Pauta de administración Tiempo de administración Terlipresina 1-2 mg/4 h Hasta 5 días Somatostatina Bolus de 250 mg, seguido de perfusión continua de 500 mg/h Hasta 5 días Octreótido Bolus de 50 mg, seguido por infusión de 25 o 50 mg/h Hasta 5 días promueve la motilidad y vaciamiento gástrico. De este modo mejora la calidad de la exploración endoscópica al permitir una mejor visualización de la mucosa. Tratamiento farmacológico específico En aquellos casos en los que la HDA se produzca en pacientes con hipertensión portal conocida, deben tenerse en cuenta otros fármacos además de los anteriores. Profilaxis antibiótica La infección es un factor de mal pronóstico en la HDA por varices, ya que puede facilitar el desarrollo de insuficiencia renal y hepática. Por otro lado, el uso de antibióticos profilácticos ha mostrado una reducción tanto del riesgo de recidiva hemorrágica como de la mortalidad, por lo que debe iniciarse lo antes posible. Se aconseja el empleo de ceftriaxona iv (1 g/24 h). Fármacos vasoactivos Los fármacos vasoactivos producen una vasoconstricción esplácnica que reduce la presión portal por disminución del aporte sanguíneo a este territorio. Consecuentemente disminuye el flujo sanguíneo que llega a sus colaterales (varices). La selección del fármaco dependerá de los recursos de cada hospital, pero hay que tener en cuenta que terlipresina es el único fármaco que ha demostrado aumentar la supervivencia. Los fármacos disponibles son: 1. Terlipresina. Terlipresina es un derivado sintético de la vasopresina. Su acción prolongada permite que se administre en forma de bolus intravenosos repetidos cada 4 horas. Se inicia, generalmente, con una dosis de 2 mg/4 h en las primeras 48 h y puede ser mantenida hasta 5 días a una dosis de 1 mg/4 h para prevenir el resangrado. Ha demostrado un efecto beneficioso en el control de la hemorragia aguda por varices esofágicas, deteniendo la hemorragia en más del 80% de los casos a las 24 h. También se ha demostrado que disminuye la mortalidad asociada al episodio hemorrágico y reduce los requerimientos transfusionales. Terlipresina es, además, eficaz en el síndrome hepatorrenal, por lo que su uso puede prevenir el fallo renal que está frecuentemente precipitado por la hemorragia variceal. El efecto secundario más frecuente es el dolor abdominal, aunque los más graves son la isquemia periférica o la miocárdica que ocurre en menos del 3% de los pacientes. 2. Somatostatina. Somatostatina disminuye el flujo esplácnico y hepático, así como la presión venosa transhepática y de las varices esofágicas. Tiene menor número de efectos secundarios que la vasopresina. Inicialmente se administra un bolo iv de 250 mg, que debe seguirse de una perfusión continua de 250 mg/h. Este fármaco controla el sangrado en el 75-90% de los casos, la mayor parte de ellos en los primeros 15 minutos desde su administración. Los efectos secundarios derivados de la somatostatina suelen ser menos graves que los causados por terlipresina. 3. Octreótido. Es un análogo de la somatostatina con vida media más larga. Se administra en forma de bolus de 50 mg seguido por una infusión de 25 o 50 mg/h. Se puede mantener hasta 5 días para prevenir el sangrado precoz. En la tabla 2 se resumen los distintos fármacos vasoactivos y sus pautas de administración. Taponamiento mecánico El taponamiento esofágico es una medida de control temporal de la hemorragia varicosa refractaria o como tratamiento puente. El mecanismo de acción del taponamiento es puramente mecánico, se basa en lograr la hemostasia por compresión directa del punto sangrante induciendo el colapso de la variz debido a la presión hidrostática de un balón una vez éste ha sido hinchado. Su eficacia y seguridad dependen de una adecuada colocación y de una estrecha vigilancia posterior, no debiendo mantener el taponamiento más allá de 24 h. Existen dos tipos de balones: 1. Balón de Sengstaken-Blackemore (SB). Es el balón de elección en el sangrado por varices esofágicas. febrero

4 Consta de dos balones, uno gástrico para fijar la sonda al cardias y uno esofágico para hacer hemostasia. Tiene cuatro luces: dos de aspiración (una gástrica y otra para aspirar las secreciones orofaríngeas acumuladas por encima del balón esofágico). Las otras dos luces son para hinchar los balones, una para el balón gástrico y la otra para el balón esofágico. Se inserta por el orificio nasal y se hincha el balón gástrico, posteriormente se tira de la sonda hasta notar la resistencia del cardias (el balón está entonces impactando en el cardias), momento en el que se procede a hinchar el balón esofágico (aproximadamente unos 100 cc). Se debe fijar al orificio nasal o bien mantener una tracción que asegure la correcta posición. 2. Balón de Linton-Nachlas (LN). Es de elección para la hemorragia por varices gástricas. Se diferencia del balón de SB en que únicamente consta de un balón gástrico de gran capacidad y de tres luces. La colocación es similar a la del balón de SB. Tratamiento endoscópico Es importante tener en cuenta que para la realización de un procedimiento endoscópico el paciente debe estar hemodinámicamente estable. La endoscopia precoz, si se realiza en las primeras 24 h, incide en una menor estancia hospitalaria y menor requerimiento transfusional. En los pacientes en los que se sospeche hemorragia digestiva de origen variceal, la endoscopia debería realizarse en las primeras 12 h. Aquellos pacientes incapaces de proteger su vía aérea o aquellos con hematemesis significativa deberían realizarse el estudio endoscópico bajo intubación orotraqueal. Conclusión A modo de resumen se propone un algoritmo para el manejo de la HDA en urgencias (fig. 1). J Figura 1 Algoritmo para el manejo de la hemorragia digestiva alta en urgencias Paciente en decúbito Trendelemburg si shock. Decúbito lateral izquierdo si vómitos Anamnesis y exploración física Canalizar dos vías venosas G Analítica, pruebas cruzadas Reposición de volumen Suplemento de O 2 Bolus 80 mg iv de IBP, seguido de perfusión a 8 mg/h No HTP HTP 250 mg eritromicina iv min antes de endoscopia Ceftriaxona iv (1 g/24 h) Fármacos vasoactivos: - Terlipresina 2 mg/4h - Somatostatina bolus 250 mg + perfusión 500 mg/h - Octreótido bolus de 50 mg, seguido por infusión de 25 o 50 mg/h Tratamiento endoscópico HTP: hipertensión portal; IBP: inhibidores de la bomba de protones; iv: por vía intravenosa. 52 febrero

5 A tener en cuenta l Tratar de confirmar que se trata de una hemorragia digestiva alta mediante la anamnesis y exploración física. l Canular dos vías venosas de grueso calibre para administrar fluidoterapia por una de ellas y fármacos por la otra. l Iniciar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (bolus de 80 mg) y el resto de fármacos específicos lo antes posible. l La realización de una gastroscopia debe ser en las primeras 24 h (12 h en el caso de la hemorragia por hipertensión portal). Errores habituales l No ser exhaustivos en la anamnesis y exploración física, dando por hemorragia digestiva alta situaciones que no lo son, realizando maniobras de resucitación y endoscopia a pacientes que no lo requerían (por ejemplo, por ingesta de alimentos que tiñen las heces oscuras). l No utilizar los expansores de volumen en función de la gravedad de la hemorragia. l No iniciar el tratamiento farmacológico (inhibidores de la bomba de protones) lo antes posible. l En hemorragias por hipertensión portal, no comenzar con el tratamiento específico (fármacos vasoactivos, profilaxis antibiótica, etc.) lo antes posible. Bibliografía recomendada Adler DG, Leighton JA, Davila RE, Hirota WK, Jacobson BC, Qureshi WA, et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper-gi hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2004;60: Celinski K, Cichoz-Lach H, Madro A, Slomka M, Kasztelan- Szczerbinska B, Dworzanski T. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding--guidelines on management. J Physiol Pharmacol. 2008;59 Supl 2: Llop E, Bosch J. Fármacos vasoactivos y terapéutica endoscópica en la hermorragia por varices esofágicas. Monografías de Emergencias. 2008;2:21-9. Montero FJ. en Urgencias. Emergencias. 2002;14:S19-27.