CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS ACTUACIONES A EVITAR EN EL MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO

Transcripción

1 CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS ACTUACIONES A EVITAR EN EL MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO

2 Actuaciones que suponen una relación de prácticas clínicas realizadas de forma habitual que tras evaluar los resultados de su aplicación, se ha comprobado que no aportan beneficios a los pacientes o, cuanto menos, debería cuestionarse su empleo o realización de una forma rutinaria o universal

3 Bases metodológicas Estudios e investigaciones con metodología correcta. Los documentos de consenso o guías que se publican propuestos por las sociedades científicas y basados en niveles altos de evidencia. Los indicadores de calidad específicos para cada especialidad y definidos por las sociedades científicas. Problemas: Muy pocos estudios de investigación prospectivos, doble ciego o casos-controles en Toxicología No existe especialidad de Medicina de Urgencias ni de Toxicología Clínica en España. Referencias: Programa CALITOX: Indicadores de calidad en la asistencia de Urgencias al paciente intoxicado. FETOC 2011 (actualizado el 2016). Actuaciones a evitar en la intoxicación al paciente intoxicado agudo. FETOC Modificada y ampliada tras consenso con SEMES Cataluña el 2016.

4 Experiencias en otros países Do not do. NICE. Gran Bretaña, NHS

5 Experiencias en otros países (II) Choosing wisely. EEUU

6 Experiencia en España

7 1 Realizar un lavado naso u orogástrico en un paciente con criterios para ello, si ha perdido los reflejos protectores de la vía aérea (por inconsciencia o shock) o que presumiblemente los perderá durante el procedimiento, a menos que previamente se intube al paciente

8 El lavado gástrico es una técnica cruenta que presenta riesgos para el paciente. Se debe valorar el riesgo-beneficio antes de su indicación. Está formalmente contraindicada en un paciente inconsciente o que presumiblemente pueda perder la consciencia durante el procedimiento por el riesgo de broncoaspiración. En España, se usa en muchas más ocasiones que en el resto de países de nuestro entorno. No hay estudios que demuestren que sea más eficaz que el uso de carbón activado por vía oral como única medida de descontaminación gástrica. Genera más gastos y recursos, y alarga el tiempo de estancia del paciente.

9 2 Atender a un intoxicado agudo sin registrar datos básicos del episodio: constantes vitales (FR, Tª, FC, TA, SatO2), intervalo y causa de la intoxicación

10 Las constantes vitales del paciente ayudan a evaluar el pronóstico de la intoxicación. Su presencia es un criterio de calidad de la Historia Clínica y es inexcusable su ausencia. Estudio propio (2016): Constantes vitales: 80% Hora de la ingesta: 37% Medidas previas realizadas a su llegada a SUH: 23%

11 3 Solicitar determinación de tóxicos en orina de forma rutinaria al paciente que acude a Urgencias por una intoxicación, sin considerar previamente las limitaciones de los resultados, la escasa utilidad en las decisiones terapéuticas y las implicaciones legales

12 Determinar tóxicos requiere autorización expresa del paciente excepto que una causa médica evidente lo indique. La positividad a tóxicos no indica contacto reciente y puede ser remota en el tiempo. En la mayoría de casos la positividad a un tóxico concreto no modifica la actitud terapéutica. Recordar la necesidad de cumplimentar PARTE DE LESIONES en todo paciente intoxicado.

13 4 Administrar tiamina a toda intoxicación alcohólica aguda, sin signos de alcoholismo crónico

14 La tiamina NO es el antídoto de la intoxicación etílica. Su uso sólo está indicado en el paciente alcohólico crónico o en malnutridos. Y únicamente si, previamente, se administra una carga de glucosa. En caso de estar indicada, se debe administra intravenosa, previa o simultáneamente al uso de glucosa IV. Posibles efectos secundarios de la tiamina IV: reacciones anafilácticas, edema, prurito, urticaria, cianosis, inquietud, náuseas, debilidad, diaforesis, etc. En la actualidad, no existe ninguna sustancia que haya demostrado mejorar o acelerar la resolución de una intoxicación etílica.

15 5 Administrar flumazenilo a pacientes intoxicados con Glasgow mayor de 12 o pacientes que hayan sufrido convulsiones

16 El flumazenilo es el antídoto de las intoxicaciones por benzodiacepinas. El flumazenilo disminuye el umbral convulsivo y, en ciertos casos, es proconvulsivo. Puede desencadenar un sdr. abstinencial. Las intoxicaciones por benzodiacepinas no son letales. Solo las complicaciones pueden generar riesgos: Broncoaspiración. Hipotensión severa (raro) Depresión respiratoria: descrita en administración IV y muy rara en administración oral (toma de otros tóxicos depresores) Riesgos añadidos en polintoxicaciones.

17 Condiciones para el uso de flumazenilo Intoxicación grave por benzodiacepinas (Glasgow menor de 12) + Signos de insuficiencia respiratoria y/o hipotensión severa + Seguridad de no coingesta de sustancias convulsivantes * en el mismo episodio o de que el intoxicado no tenga antecedentes de convulsiones * Sustancias convulsivantes habituales en coingesta: Cocaína, anfetaminas, MDMA, antidepresivos tricíclicos

18 6 Infravalorar la gravedad de la intoxicación por litio por la litemia aunque el paciente presente clínica neurológica

19 La intoxicación por litio es una intoxicación muy grave que puede producir la muerte del paciente o secuelas graves. Clínica: Sintomatología digestiva: vómitos, dolor abdominal, diarrea Sintomatología neurológica: temblor, ataxia, alteración del nivel de conciencia El carbón activado es ineficaz. En intoxicaciones leves el tratamiento con fluidoterapia puede ser suficiente. El único tratamiento de la intoxicación grave es la hemodiálisis. Los niveles de litemia precoces no son indicativos de la gravedad (especialmente en pacientes que toman litio de forma habitual).

20 7 Tratar una intoxicación por paracetamol basándose en los niveles en sangre en analíticas realizadas antes de 4 horas de la ingesta

21 Debido a criterios farmacocinéticos, todas las recomendaciones vigentes definen el riesgo de desarrollar hepatotoxicidad tras una ingesta de paracetamol, según su concentración en suero en muestra extraída a partir de la cuarta hora de la ingesta (caso de ingesta única). Cuantificarlo antes puede ocasiones errores importantes en la interpretación de su gravedad.

22 8 Extraer una muestra de sangre arterial con la finalidad exclusiva de realizar una determinación de COHb en un paciente con sospecha de intoxicación por monóxido de carbono

23 La intoxicación por monóxido de carbono se diagnostica por la clínica (y las circunstancias que rodean a la intoxicación) y se confirma mediante determinación gasométrica. En concreto, determinamos la carboxihemoglobina (COHb). El pulsioxímetro puede dar una falsa respuesta de normalidad. El valor de la COHb es similar en la muestra venosa y arterial. Se recomienda, por menos cruenta, la realización de gasometría venosa, a menos que la circunstancias del paciente, indiquen la necesidad de hacerla arterial (insuficiencia respiratoria).