MANEJO COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES Introducción. Estado Hiperglicemico Hiperosmolar (HHS) Manejo:

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1 MANEJO COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES Introducción DKA: hipoglicemia, acidosis metabólica, cuerpos cetónicos HHS: Alteración del estado mental por hiperosmolaridad, deshidratación profunda e hiperglicemia severa sin cetoacidosis. Estado Hiperglicemico Hiperosmolar (HHS) Tanto la cetoacidosis como el estado hiperosmolar no cetósico son el resultado de la combinación del déficit absoluto o relativo de insulina y el aumento de hormonas contrarreguladoras. Este estado lleva a un aumento de la producción hepática de glucosa y disminución en el consumo periférico, produciendo un aumento exagerado de la glucosa sanguínea; ésta a su vez induce glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación. La glucosa al ser una sustancia osmóticamente activa genera arrastre de agua del LIC hacia el LEC por lo que a concentraciones por encima de 180mg/dl (umbral renal) se genera diuresis osmótica la cual produce una alta perdida de electrolitos en la orina El diagnóstico de HHS puede sospecharse en un paciente diabético con sensorio alterado, glucosa muy elevada (por lo general> 600 mg / dl), mínima o ninguna cetonuria o cetonemia, osmolaridad sérica > 320 mosm / kg, ph arterial (típicamente)> 7,3, y un bicarbonato de> 15 meq / L. Se puede presentar hipernatremia lo cual sumado a la osmolaridad sérica elevada puede llevar a cambios de estado mental graves, y coma Manejo: Los pacientes con hiperglucemia grave deben someterse inmediatamente a evaluación y estabilización de vía respiratoria y hemodinámica. También se incluye la colocación de un monitor cardíaco con oxígenoterapia, signos vitales, glicemia, vía intravenosa, y electrocardiograma para evaluar la presencia de arritmias y signos de diagnósticos diferenciales de hiper e hipokalemia. Además de la historia clínica y el examen físico, pruebas de diagnóstico deben incluir gases venosos arteriales, hemograma completo, pruebas metabólicas básicas y análisis de orina; Los pacientes críticos deben someterse a pruebas adicionales incluyendo un completo perfil metabólico, osmolaridad sérica, fosfato, lactato y marcadores cardíacos en los pacientes de edad avanzada además de un examen de orina y los niveles de alcohol en la sangre. Se debe de iniciar inmediatamente la reposición de fluidos con NaCl al 0.9% infundido por vía intravenosa a una velocidad de 15 a 20 ml / kg / h, el estado de hidratación debe ser reevaluado por hora. La reposición con líquidos después de los bolos iniciales depende de la hemodinámica y hallazgos de exploración En los pacientes gravemente deshidratados, con déficit de líquidos acumulados de 10 litros o más los expertos recomiendan un bolo rápido de 250 ml de solución salina normal repetido cuantas veces sea necesario hasta que el paciente está bien perfundido. La fluidoterapia se continúa después a una velocidad de 150 a 250 ml / hora basada en el estado cardiopulmonar y la osmolaridad sérica del paciente

2 Después de la mejora en el estado de hidratación, se debe seleccionar los fluidos intravenosos según los valores del sodio corregido. Para hiponatremia, se usa NaCl al 0,9% a una velocidad de 250 a 500 ml / h. Si el sodio sérico corregido revela hipernatremia o un nivel normal, la ADA recomienda solución de NaCl al 0.45% en 250 a 500 ml / h. La diuresis adecuada debe estar en 0,5 a 1 ml / kg / h para evitar insuficiencia renal oligúrica El tratamiento con insulina aumenta la utilización de glucosa periférica en tejidos y disminuye la producción hepática de glucosa, con lo que se reduce la concentración de glucosa en sangre. El uso infusiones de insulina a bajas dosis (inicialmente 6 unidad / h) permite una caída constante en la concentración de glucosa en la sangre, aunque otras rutas de administración también han demostrado ser efectivas Otra manera de administrar la insulina es con dosis iniciales de 0.1/U/Kg seguida de una infusión de 0.1 U/Kg/h. Si la glucosa no disminuye entre mg en la primera hora se debe de valorar aumentar la dosis hasta alcanzar esta meta. Cuando la glucosa alcanza valores de 300mg/dl se pueden bajar la dosis a 0,02-0,05 U/kg/h. El potasio se debe supervisar cada 2 horas durante la crisis de hiperglucemia. Si las evaluaciones de laboratorio se retrasan, un ECG se debe considerar para evaluar por hipo o hiperpotasemia mientras que las pruebas están en proceso. Cuando existe fuerte sospecha clínica para hipopotasemia, la terapia con insulina puede necesitar ser retrasada hasta que los valores de laboratorio de potasio han regresado a la normalidad Cuando el potasio está en <3,3 meq / L, la insulina debería esperar y en su lugar anadir de 20 a 30 meq / h de potasio por vía intravenosa hasta que el nivel de potasio sea de > 3,3 meq / L. Cuando el potasio sérico esta entre 3,3 y 5,2 meq / L, se deben de añadir de 20 a 30 meq / l de potasio a cada litro de líquido IV, con el objetivo de mantener el potasio sérico entre los 4 y 5 meq / L. El bicarbonato no debe utilizarse de forma rutinaria en el tratamiento de la cetoacidosis diabética o el HHS. Expertos sugieren que puede ser utilizado en pacientes con acidosis grave (ph <6,9) o en pacientes con hiperglucemia severa que presentan un complejo QRS ancho o un ritmo cardíaco arrítmico que pueda ser causado por la hiperpotasemia. Manejo Cetoacidosis El tratamiento se enfoca en restaurar el volumen circulatorio, eliminar las cetonas, estabilizar la glucosa en sangre y manejar alteraciones electrolíticas. Las guías recomiendan que el manejo se base en monitorizar al paciente, se le debe revisar rutinariamente los niveles de glucosa en sangre y en caso de que sea posible medir cetonas en sangre. También se deben pedir exámenes de electrolitos incluyendo bicarbonato y ph venoso. Los criterios diagnósticos de CAD son: glicemia > 250 mg/dl, ph arterial 7.3, bicarbonato 18 meq/l, brecha aniónica > Cetonas en sangre y orina también apoyan el diagnostico. Fosfato: su efectividad es nula e inclusive puede causar hipocalcemia, sin embargo cuando la concentración sérica es menor a 1.0 mg/dl se puede aplicar de meq/l a fluidos de reposición para evitar debilidad en musculo esquelético y cardiaco en pacientes con disfunción cardiaca, anemia, depresión respiratoria. Complicaciones: hipoglicemia, hipokalemia, arritmias, acidosis hipercloremica sin brecha anionica, rabdomiolisis y edema cerebral.

3 Hipoglicemia La evaluación inicial de un paciente con sospecha de una crisis de hipoglicemia es asegurar la vía aérea y evaluar estado hemodinámico. Luego se puede iniciar el tratamiento con ingesta oral de alimento, dextrosa intravenosa o glucagón intramuscular. En determinado caso de que se contraindique la ingesta de alimento vía oral la indicación de primera línea es Dextrosa IV. La dextrosa es el tratamiento de elección para hipoglicemia. Se puede usar 1mg de glucagón subcutáneo o IM si la vía IV no es accesible, pero requiere de 15 minutos para el inicio de acción o más y se asocia a vómitos.

4 Las glicemias pueden ser evaluadas cada hora como mínimo. Pacientes con episodios recurrentes de hipoglicemia se puede comenzar con infusión continua de dextrosa IV y requiere evaluaciones más frecuente (cada 15 minutos aprox.) de glicemia e incluso admisión a la UCI. Imagen 1. Algoritmo de tratamiento de hipoglicemia El riesgo más alto de hipoglicemias es asociado a sulfonilureas y meglitinides, ambos debido al incremento del monto de insulina circulante. Ambos aumentan de 4% 9% el riesgo, comparado con placebo.

5 RESUMEN MANEJO HHS y DKA