EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS KETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR
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- Óscar Sosa Moreno
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1 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS KETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR Dr Pablo Olmos Coelho Profesor Asociado de Medicina Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo 4º Piso, Edificio Gastroenterología Polmos@med med.puc.cl Viernes 20 de Junio :00-11:30 11:30 Curso de Actualización en Medicina Interna Sociedad Médica de Santiago Diabetes e Hiperglicemia en el Paciente Hospitalizado EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS INTRODUCCIÓN LA KETOACIDOSIS DIABÉTICA (KAD) Y EL COMA HIPEROSMOLAR NO KETÓSICO (HONKC) SON LAS COMPLICACIONES AGUDAS MÁS SEVERAS DE LA DIABETES MELLITUS KAD: PREDOMINA EN DM1 HONKC: EXCLUSIVO DE DM2 1
2 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS INCIDENCIA Y LETALIDAD 8 / 1000 PERSONA-AÑO AÑO CHILE: 1 MILLÓN DM 8000 KAD / AÑO LETALIDAD: 4-10% 4 Chiasson J-L L et al. CMAJ 2003; 168(7): / 1000 PERSONA-AÑO AÑO CHILE: 1 MILLÓN DM 1000 HONKC / AÑO LETALIDAD: 20-50% Chiasson J-L L et al. CMAJ 2003; 168(7): EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS KETOACIDOSIS DIABÉTICA 2
3 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: KAD TODOS SABEMOS QUE: EN EL PERÍODO POSTPRANDIAL LA INSULINA TRASLOCA GLUT-4 LA GLUCOSA ENTRA A LAS CÉLULAS MUSCULARES Y ADIPOSAS PERO ESO NO ES TODO... EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: KAD DEBEMOS RECORDAR TAMBIÉN QUE LA INSULINA: FRENA LA LIPOLISIS (FUENTE DE ACIDOS GRASOS LIBRES) FRENA LA NEOGLUCOGÉNESIS (QUE PUEDE LLEGAR A ¼ DE KG / 8 HORAS) 3
4 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: KAD DÉFICIT DE INSULINA SECRECIÓN (DM1) DEBUT SUSPENSIÓN ACCIÓN (DM1 Y DM2) RESISTENCIA (STRESS) EXCESO DE ACETIL-CoA CoA PARTE AL CICLO DE KREBS EL RESTO: ACETO-ACETATO ACETATO BETA-OH OH-BUTIRATO ACIDOSIS METABÓLICA EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: KAD DIURESIS OSMÓTICA HIPERGLICEMIA CATABOLISMO PÉRDIDA ELECTROLÍTICA HIPEROSMOLARIDAD KETO-ACIDOSIS METABÓLICA SINTOMAS POLIURIA,POLIDIPSIA CANSANCIO BAJA DE PESO ARRITMIA,CALAMBRE SOMNOLENCIA DISNEA, DOLOR ABDOMINAL SIGNOS DESHIDRATACIÓN, HIPOTENSIÓN PÉRDIDA DE MÚSCULO, GRASA ALTERACIONES DE EKG DISFUNCIÓN CEREBRAL DOLOR, DEFENSA 4
5 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: KAD EXÁMENES DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR DIAGNÓSTICO GLICEMIA ELECTROLITOS GASES ARTERIALES CREATININA KETONEMIA CALCULAR ANION GAP OSMOLARIDAD PARA BUSCAR CAUSA PRECIPITANTE (APARTE DE SUSPENSIÓN INSULINA Y DEBUT DE DIABETES) EKG RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ORINA COMPLETA UROCULTIVO HEMOCULTIVO ECO ABDOMINAL EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: KAD CALCULANDO ANION-GAP(1) PARA EL CLÍNICO ESTA ES LA COMPOSICIÓN ELECTROLÍTICA DEL PLASMA MEMORÍCELA 5
6 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: KAD CALCULANDO ANION-GAP(2) ELIMINE DEL GRÁFICO LOS CATIONES RESIDUALES LOS ANIONES RESIDUALES OBSERVE: AL RESTAR SODIO CLORO = BASE BUFFER EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: KAD CALCULANDO ANION-GAP(3) ANION GAP= SODIO CLORO BICARBONATO VALOR NORMAL = 13 meq/l HAY DOS TIPOS DE ACIDOSIS METABÓLICA: ANION GAP NORMAL O BAJO= PERDIDA REAL CO3H- ANION GAP AUMENTADO= APARICIÓN DE ÁCIDOS FIJOS 6
7 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: KAD CALCULANDO ANION-GAP(4) ACIDOSIS METABÓLICA CON ANION GAP NORMAL: PERDIDA DE CO3H- DOSIS DE CO3H- (meq) = DEFICIT CO3H- X PESO (Kg( Kg) ) X 0,3 KETOACIDOSIS DIABÉTICA (ANION GAP AUMENTADO) INSULINA (FRENA KETOGÉNESIS) SOLO SI ph < 7,1 DOSIS DE CO3H- (meq) = DEFICIT CO3H- X PESO (Kg( Kg) X 0,3...PERO DIVIDIDO POR 5 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: KAD TRATANDO LA ACIDOSIS METABÓLICA ACIDOSIS METABÓLICA CON ANION-GAP NORMAL DOSIS DE CO3H-: 17 x 70 X 0,3 = 357 meq ACIDOSIS METABÓLICA CON ANION- GAP ALTO ph MAYOR O IGUAL A 7,1: NADA ph MENOR QUE 7,1 DOSIS DE CO3H-: 13 x 70 x 0,3 = 273 meq UN QUINTO = 54 meq 7
8 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: KAD TRATANDO LA ACIDOSIS METABÓLICA: CUIDADO! ASÍ PARTIMOS EN LA KETOACIDOSIS ESTO OCURRIRÍA SI ADMINISTRA DOSIS COMPLETA EN VEZ DE 1/5 DE BICARBONATO INSULINA DESAPARECEN KETONAS ALCALOSIS METABÓLICA POTASIO ENTRA A LAS CÉLULAS HIPOKALEMIA PARO PARO MUERTE EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: KAD Dr Pablo Olmos Coelho, Viernes 20 Junio 2008 CONFIRMANDO LA ACIDOSIS METABÓLICA VEA LOS GASES ARTERIALES ph BICARBONADO CRUCE LAS LÍNEAS LISTO INCLUYA ESTE GRÁFICO EN SU LIBRETA DE BOLSILLO! 8
9 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: KAD TRATANDO LA KETOACIDOSIS DIABÉTICA: DOS PARTES MEDIDAS METABÓLICAS SUERO FISIOLÓGICO 9%o DEFICIT 100 ML/Kg INSULINA EV O IM 6 U/h POTASIO 20 meq/l SUERO BICARBONATO SI Ph < 7,1 MEDIDAS GENERALES ANTIBIÓTICOS EV (primero) SONDAS (después) VESICAL NASOGÁSTRICA PRESIÓN VENOSA CENTRAL ANTICOAGULACIÓN SI OSM > 350 mosm/kg MEDIDA METABÓLICA SUERO FISIOLOGICO 9%o INSULINA EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: KAD TRATANDO LA KETOACIDOSIS DIABÉTICA: MEDIDAS METABÓLICAS DOSIS, RITMO, OBSERVACIONES 2 L EN 4 H H 2 L EN 8 H H 1 L CADA 8 H GLICEMIA < 250 MG/DL SUERO GLUCOSADO 10% (PARA EVITAR EDEMA CEREBRAL-VER ADELANTE) SOLO SI Na+ + > 155 SUERO GLUCOSALINO ½ EV: IM: 6 UNIDADES POR HORA 20 UNIDADES INICIAL Y 6 UNIDADES/HORA POTASIO BICARBONATO SOLO ph <7,1 AGREGAR 20 meq POR CADA LITRO DE SUERO FISIOLÓGICO. KALEMIA HORARIA UNA QUINTA PARTE DE LA DOSIS TEÓRICA CALCULADA POR DÉFICIT DE BASE! AGREGAR GRADUALMENTE AL SUERO 9
10 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: HONKC COMA HIPEROSMOLAR NO KETÓSICO HONKC EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: HONKC Es una descompensación metabólica extrema de un paciente con DM-2, con mayor frecuencia ancianos Se caracteriza por: - Hiperglicemia - Deshidratación severa - Hiperosmolaridad con compromiso de conciencia - Ausencia de cetoacidosis - Alto riesgo de trombosis e isquemias 10
11 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: HONKC Déficit parcial de insulina suficiente para inhibir cetogénesis hepática, pero no para utilización de la glucosa. Aumento de hormonas catabólicas Glucosa utilización producción HIPERGLICEMIA Hiperosmolaridad compromiso de conciencia Glucosuria Deshidratación Pérdida electrolitos Puede haber casos mixtos con Cetoacidosis o con Acidosis Láctica EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: HONKC CON OSMOLARIDAD NORMAL: mosm/kg EXTRACELULAR INTRACELULAR 11
12 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: HONKC HIPEROSMOLARIDAD EXTRACELULAR POR HIPERGLICEMIA SALE AGUA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL RIESGO DE HEMORRAGIA POR RUPTURA VENOSA EL SNC TRATA DE DEFENDERSE CON OSMOLES IDIOGÉNICOS EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: HONKC SI EN UN HONKC BAJAMOS LA GLICEMIA MUY RÁPIDO: LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA SE NORMALIZA PERO LOS OSMOLES IDIOGÉNICOS SE DEMORAN RESULTADO: EDEMA CEREBRAL ENCLAVAMIENTO MUERTE MUERTE 12
13 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: HONKC CALCULEMOS LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA (NORMAL mosm/l) mosm / L = 2(Na + K) + glicemia (mg/dl) + BUN(mg/dL) Clínica: EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: HONKC Polidipsia y poliuria Compromiso de conciencia Deshidratación intensa que puede producir un shock hipovolémico Respiración normal, halitosis (-) Puede haber signos neurológicos focales, mioclonías y convulsiones La evolución insidiosa sin síntomas gastrointestinales por acidosis, explica la consulta tardía con severa hiperglicemia y deshidratación 13
14 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: HONKC Causas desencadenantes: Infecciones Accidentes vasculares cerebrales, infartos miocardio, mesentéricos Pancreatitis Hemo y peritoneo-diálisis Nutrición parenteral Drogas: corticoides, diuréticos, citotóxicos Cirugía El 30 a 50 % de los pacientes NO TIENE EL DIAGNÓSTICO DE DM PREVIA EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: HONKC Laboratorio: Glicemia (mg/dl) > 700 Na pl (meq/l) K pl (meq/l) 3-5 Bicarbonato (meq/l) ph Anion gap (meq/l) BUN (mg/dl) Cetonemia 1 : 8 (+) NO Osmolaridad (mosm/l) >
15 Tratamiento: EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: HONKC 1) Hospitalización UCI, control estricto de diuresis, ECG y hemodinamia. Tratamiento de la causa 2) Hidratación entusiasta, pero monitorizada, con S. fisiológico al 0.9 % y 0.45% si hay hipernatremia 3) Insulina cristalina IV 10 U/hora hasta llegar a glicemias mg/dl. Continuar con S.glucosado 10 % + insulina y electrolitos 4) Reposición del K, según kalemia y en general no más de 20 a 40 meq/l de solución 5) Heparina SC o IV si hay alto riesgo de trombosis EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: HONKC Tratamiento de complicaciones: Edema cerebral Manitol y corticoides Retención gástrica SNG Diuresis (-) Sonda hidratación Hipotensión Expandidores de volumen. Catéteres de hemodinamia Trombosis y CID Heparina Mortalidad: 30 a 50 % dada principalmente por causas no metabólicas en pacientes de edad (vasculares e infección) 15
16 EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: HONKC SOBRE EL COMA HIEPEROSMOLAR NO KETÓSICO, RECORDEMOS: LA GLICEMIA ES ALTÍSIMA HASTA MG/DL EL TRATAMIENTO: NO ES UNA CARRERA PARA BAJAR LA GLICEMIA DEMÓRESE DÍAS EN BAJAR A MG/Dl MANTENGA AL PACIENTE ENTRE MG/DL POR OTROS DOS DÍAS AHORA VEAMOS QUE PASA EN LOS NAUFRAGIOS... EMERGENCIAS HIPERGLICÉMICAS: HONKC NAUFRAGOS RESCATADOS EN ALTA MAR DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA NO LES DÉ AGUA PURA! MORIRÍAN DE EDEMA CEREBRAL DELES: PAN REMOJADO EN LECHE LECHE CONDENSADA SOPITAS, DE A POCO ROPA SECA, Y A DORMIR BAJO VIGILANCIA (para que no tomen agua) 16
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