METFORMINA Y TIAZOLIDINEDIONAS

Transcripción

1 METFORMINA Y TIAZOLIDINEDIONAS Dra. Karla Patricia Martínez Rocha. Medicina Interna- Endocrinología

2 La selección de una intervención El principio más importante: Para el paciente individual, el nivel de A1C debe ser lo más cercano posible a lo normal (<6%) sin hipoglucemia importante. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

3 Objetivos de HbA 1c Metas: En general: HbA 1c <7% En el paciente individual: HbA 1c tan cercana al 6% como sea posible sin hipoglucemia importante NOTA: HbA 1c <7% no será adecuada ni práctica para ciertos pacientes Una HbA 1c de 7% debe servir como un llamado de atención para iniciar o cambiar la terapia Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

4 Factores que se deben considerar cuando se escoja un agente anti hiperglucémico Efectividad en disminuir la glucosa Efectos extraglucémicos que puedan reducir las complicaciones a largo plazo Perfil de seguridad Tolerabilidad Costo Efecto sobre el peso corporal Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

5 Metformina Cómo funciona Disminuye la producción de glucosa hepática Reduce la glucemia en ayunas Reducción de ~ 1,5% HbA 1c esperada Eventos adversos Efectos sobre el peso Efectos cardiovasculares Efectos secundarios sobre el índice glucémico (GI) Acidosis láctica (bastante raro) Estabilidad en el peso o una pérdida de peso modesta Efecto beneficioso no confirmado demostrado en el estudio UKPDS Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

6 Uso clínico de la metformina Indicaciones Dosis Efectos colaterales Mono terapia o en combinación con otros hipoglucemiante orales e insulina. Diabéticos obesos con predominio de resistencia a la insulina. Debe de iniciarse a dosis bajas, 500mg. Debe de aumentarse cada 1 a 2 semanas. Dosis máxima hasta 2.5g Gastrointestinales 30%. ( diarrea, flatulencia, distensión) Acidosis láctica (incidencia reportada es de 3 por cada 100, 000 pacientes. Anemia macrocitica en un 10%- 30% por de la absorción de B12 disminución

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8 IRC. CONTRAINDICACIONES Enfermedad hepática. Abuso de alcohol Embarazo y lactancia. Historia de acidosis láctica. ICC Cualquier padecimiento que por su gravedad pudiera anticipar su estado hipóxico (cirugía mayor)

9 Efectos metabólicos y vascular de la Metformina Acción hipoglucemiante de la metformina: Suprime la producción hepática de glucosa. Incrementa la utilización de la insulina. Disminución de la oxidación de los ácidos grasos. Estabilización o reducción del peso Drugs (3)

10 Efectos metabólicos y vascular de la Metformina Efectos a nivel del perfil de lípidos: Reduce los niveles de triglicéridos. Disminución de los ácidos grasos. Descenso de los niveles de colesterol LDL y aumento de los niveles de HDL. Drugs (3)

11 Efectos metabólicos y vascular de la Metformina No hay riesgo de hipoglucemias severa. Mejora la insulina resistencia: Disminuyendo los requerimientos endógenos y exógenos de la insulina. Reduce las concentraciones plasmáticas de la insulina basal. Drugs (3)

12 Efectos metabólicos y vascular de la Metformina Efectos vascular : Incrementa la fibrinólisis. Disminuyen los niveles del PAI 1. Mejora la función endotelial. Drugs (3)

13 Alcanzando las Metas de Control Glucémico Algoritmo de Consenso de la ADA/EASD 2009 Nivel 1: Terapias bien validadas Al diagnostico: Estilo de Vida + Metformina Estilo de Vida +Metformina + insulina Estilo de Vida + Metformina + Sulfonilurea a Paso 1 Paso 2 Estilo de Vida + Metformina + Insulina intensiva Estilo de Vida + Metformina + Pioglitazona Estilo de Vida + Metformina + Agonista de GLP-1 b Estilo de Vida + Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea a Estilo de Vida + Metformina + insulina Nivel 2: Terapias menos bien validadas Nathan DM, et al. Diabetes Care Jan;32(1):

14 Primer paso: Estilo de vida y Metformina. Debido a que las intervenciones en el estilo de vida fallan en la mayoría de los pacientes, iniciar la metformina en el momento del diagnóstico La metformina se recomienda debido a su: Efecto sobre la glucemia Ausencia de aumento de peso y de hipoglucemia Generalmente, un bajo nivel de efectos secundarios Alto nivel de aceptación Relativamente de bajo costo Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

15 Tiazolidinedionas Cómo funcionan Reducción de HbA 1c esperada Eventos adversos Efectos sobre el peso Efectos cardiovasculares Aumentan la sensibilidad del músculo, grasa e hígado a la insulina endógena y exógena 0,5 1,4% Aumento de peso y retención de líquidos, riesgo de fractura Aumento de adiposidad subcutánea Redistribución de depósitos viscerales Riesgo duplicado de ICC Pioglitazona: mejor perfil lipídico y posible riesgo de IM Rosiglitazona: Posible riesgo de IM, perfil lipídico aterogénico Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

16 Actualización de las pautas: TZD y el riesgo CV El riesgo de retención de líquidos y el riesgo de ICC ahora se han cuantificado como riesgo duplicado. Varios meta-análisis recientes ponen en duda el riesgo de IM con rosiglitazona Los datos son menos que definitivos, pero muestran 30-40% de riesgo relativo (RR) El estudio RECORD de rosiglitazona no indica efectos sobre el IM Otro meta-análisis no indica un de mortalidad CV con rosiglitazona o pioglitazona El meta-análisis de la pioglitazona sugiere que es un cardioprotector Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

17 Actualización de las pautas: TZD y fracturas Mayor riesgo de fracturas, especialmente en las mujeres La mayoría fueron en las extremidades superiores (antebrazo, mano, muñeca) o inferiores (pie, tobillo, peroné, tibia) No son sitios clásicos de fracturas osteoporóticas Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

18 TZD y riesgo: Qué hacemos? Evidencia insuficiente para eliminarlas del algoritmo de tratamiento, dado los índices menos frecuentes de hipoglucemia Sin embargo, los médicos deben considerar más atentamente las alternativas (insulina y sulfonilureas) Se recomienda: Mayor precaución con el uso de TZD; especialmente en pacientes con riesgo o con ICC Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

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20 Resumen: Reducción de HbA 1c esperada Intervención esperada en HbA 1c Insulina Sin límite superior Metformina 1,5% Sulfonilureas 1,5% Glinidas 1 a 1,5% a TZD 0,5 a 1,4% Inhibidores de la α- glucosidasa 0,5 a 0,8% Agonista del GLP-1 0,5 a 1,0% Pramlintida 0,5 a 1,0% Inhibidores de la DPP-IV ~0,8% a La Repaglinida es más efectiva que la nateglinida Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

21 GRACIAS