Taller: Uso de fármacos hipoglucemiantes orales. Manel Mata Cases CAP La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona) RedGDPS

Transcripción

1 Taller: Uso de fármacos hipoglucemiantes orales Manel Mata Cases CAP La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona) RedGDPS

2 Caso 1 Varón de 68 años, ex-fumador desde hace 8 años. HTA desde hace 10 años tratado con enalapril /HCZ Miocardiopatía hipertensiva (HVI concéntrica, FE 66%) DM2 desde hace 8 años (HbA1c entonces: 8.2%). No clínica hiperglucémica ni pérdida de peso reciente. Hace autoanálisis (un perfil una vez al mes) Tratamiento: Metformina 3c/dia desde hace 6 años Camina cada día 2 horas y hace una dieta equilibrada

3 Caso 1 Visita actual RC: 33% Peso: 79 kg Talla: 1,65 (IMC:29) Cintura: 112 TA:146/78 Ultimo Perfil: 238/ / /198 HbA1c: 7,6 % Albuminuria: 262 mg/24 h Creat: 1,4 mg/dl Lípidos (mg/dl): Colesterol: 248 LDL:168 HDL:40 Tg:198 F.Ojo: No RD Exp. Pies: pulsos presentes ECG: Normal Valoración: Síndrome metabólico. Microalbuminuria. PA, LDL y HbA1c no controlados Riesgo cardiovascular muy elevado (HVI) Necesita algún cambio en el tratamiento?

4 Caso 1 68 a. Peso: 79 kg HbA1c: 7.6 % Propuestas de cambio a considerar 1. Añadir Glibenclamida 2. Añadir Pioglitazona 3. Añadir Repaglinida 4. Añadir un IDPP4 5. Añadir Acarbosa 6. Sustituir metformina por Pioglitazona

5 Beneficios de la terapia combinada: Mejor añadir que sustituir fármacos N: 632 Edad: 55 años IMC: 29 kg/m 2. Duración: 29 semanas (protocolo 2) Aleatorización: seguir glibenclamida (Glib), cambio a metformina (Met) o añadir metformina (Glib+Met) Basal 6 meses ,5 8,7 8,9 8,5 8,8 7,1-1,9 (p<0.001) 6 5 Control (Glib 20) Cambio (Met 2500) Glib + Met De Fronzo RA et al. N Engl J Med 1995; 333:541-9

6 Efectividad comparada antidiabéticos Revisión Sistemática y Metanálisis de Phung Diferencias vs placebo en pacientes tratados con metformina Phung OJ et al. JAMA 2010; 303:

7 Antidiabéticos orales Sulfonilureas y meglitinidas aumentan la liberación de insulina en el páncreas Inhibidores de DPP-4 estimulan secreción insulina e inhiben glucagón Páncreas Tejido Adiposo Inhibidores de -glucosidasas retrasan la absorción de hidratos de carbono Metformina reduce la producción hepática de glucosa Hígado Músculo Glitazonas disminuyen la resistencia a la insulina

8 Algoritmo de tratamiento de la DM2. RedGEDAPS 2009 Disponible en Dieta + ejercicio A1c>7% Criterios mayores de Insulinización Hiperglucemia severa Cetosis Pérdida de peso Embarazo Metformina A1c>7% Añadir Sulfonilurea o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor -glucosidasas o agonista GLP-1* A1c>7% Añadir insulina basal, tercer fármaco oral o agonista GLP-1* A1c>7% Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) A1c>7% Metformina + insulina (dos o más inyecciones) El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6%. Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE). Se debe individualizar según características del paciente. * Valorar en casos con IMC>30 y control deficiente con fármacos orales.

9 Caso 1 68 a. Peso: 79 kg HbA1c: 7.6 % Visita actual RC: 33% Peso: 79 kg Talla: 1,65 (IMC:29) Cintura: 112 TA:146/78 Ultimo Perfil: 238/ / /198 HbA1c: 7,6 % Albuminuria: 262 mg/24 h Creat: 1,4 mg/dl Lípidos (mg/dl): Colesterol: 248 LDL:168 HDL:40 Tg:198 F.Ojo: No RD Exp. Pies: pulsos presentes ECG: Normal Valoración: Síndrome metabólico. Microalbuminuria. PA, LDL y HbA1c no controlados Riesgo cardiovascular muy elevado (HVI) Necesita algún cambio en el tratamiento?

10 Consenso de tratamiento de la DM2 SED 2010 HbA1c<6,5% Edad <70 años Duración <10 años Sin complicaciones ni comorbilidades HbA1c<7,5% Edad >70 años Duración >10 años Con complicaciones o comorbilidades

11 Caso 1 68 a. Peso: 79 kg HbA1c: 7.6 % Se añade Glibenclamida 5 mg 1c/día y se aumenta a 2c/día (desayuno y cena) a las dos semanas. A los 3 meses: Peso: 80 kg TA: 142/74 HbA1c= 6,2 %. Creatinina: 1,47 Ultimo perfil: 178/ / /169 MDRD 50 El paciente refiere desde hace 6 semanas hipoglucemias frecuentes a media mañana y media tarde que no han desaparecido a pesar de aumentar los suplementos de media mañana y media tarde (bocadillos)

12 Caso 1 68 a. Peso: 80 kg HbA1c: 7 % Propuestas de cambio a considerar 1. Reducir la dosis de Metformina 2. Sustituir Metformina por Pioglitazona 3. Sustituir Glibenclamida por Gliclazida 4. Sustituir Glibenclamida por un IDPP4 5. Sustituir Glibenclamida por Repaglinida 6. Sustituir Glibenclamida por Pioglitazona

13 Contraindicaciones de Metformina (riesgo de A. Láctica) Insuficiencia hepática o renal (Creatinina > 1,5 mg/dl en varones y 1,4 en mujeres o aclaramiento de creatinina <60 ml/min) Insuficiencia cardiaca clase III-IV Suspender en estados de hipoxemia (IAM, sepsis, neumonía en fase activa) y el mismo día de una intervención con anestesia general o una exploración con contraste yodado. La revisión Crochane concluye que NO se ha demostrado ninguna relación de metformina con la acidosis láctica ni con los niveles de ácido láctico cuando se respetan las contraindicaciones: Ningún caso en pacientes-año en 194 ensayos clínicos y estudios prospectivos desde 1959 a Contraindicaciones de las Sulfonilureas (riesgo de Hipos) Alergia a las sulfamidas Insuficiencia hepática severa MDRD <30 mg/dl Glibenclamida mayor riesgo de hipoglucemia en Insuficiencia renal Gliclacida y Glimepirida autorizadas en insuficiencia renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina > 25 ml/min)

14 Caso 1 68 a. Peso: 80 kg HbA1c: 6,2 % Se reduce la dosis de Glibenclamida a 1/2 c dos veces al día (desayuno y cena). Se mantiene la misma dosis de Metformina A los 6 meses: Persisten hipoglucemias ocasionales antes de la comida del mediodía. Peso: 80 kg TA: 138/75 HbA1c= 7 %. Creatinina: 1,49 Albuminuria: 50mg/24h Colest: 254 LDL:161 HDL:42 Tg:212 Ultimo perfil: 174/ / /209

15 Caso 1 68 a. Peso: 80 kg HbA1c: 7 % Propuestas de cambio a considerar 1. Reducir la dosis de Metformina 2. Sustituir Metformina por Pioglitazona 3. Sustituir Glibenclamida por Gliclazida 4. Sustituir Glibenclamida por un IDPP4 5. Sustituir Glibenclamida por Repaglinida 6. Sustituir Glibenclamida por Pioglitazona

16 Inhibidores DPP-4 vs glitazonas Vildagliptina vs Rosiglitazona N= 786 (naïve) 6 meses Vilda 100 mg vs RSG 8 mg A1c Peso Vilda 1,1-0,3 RSG 1,3 +1,6 Sitagliptina vs Rosiglitazona N= 273 (Met) 18 semanas Sita 100 mg vs RSG 8 mg A1c Peso Sita -0,73-0,4 RSG -0,79 +1,5 Rosenstock J et al. Diabetes care 2007; 30: Scott R et al. Diabetes Obes Metab 2008, 10: Similar reducción HbA1c Menor incremento de peso Menos efectos adversos

17 Linagliptina comparada con glimepirida en pacientes tratados con metformina Estudio de 104 semanas de duración. Diferencias respecto a placebo Incidencia de hipoglucemia 1 Porcentaje de pacientes Grupo tratado 2 Medias ajustadas 3 para el cambio del peso corporal desde el inicio ± SE kg Grupo de análisis completo (OC) Linagliptina Glimepirida * p < 0,0001 2,0 1,5 1,0 +1, x4,8 0,5 0-0, semanas 10 0 Linagliptina Glimepirida -1,0-1,5-2,0 p < 0,0001-1,5-2,9 1. Episodio hipoglucémico definido por una glucemia 70 mg/dl. 2. Grupo tratado: linagliptina n = 776, glimepirida n = 775. Gallwitz B et al. Lancet 2012; 380:475-83

18 Caso 1 68 a. Pes: 80 kg HbA1c: 7,0 % Se sustituye Glibenclamida por Linagliptina 5 mg/día A los 6 meses: No ha vuelto a presentar hipoglucemias Peso: 81 kg TA: 148/72 HbA1c: 6,9%. Creat: 1,51 MDRD 49 Colesterol: 238 LDL:149 HDL:39 Tg:249 Ultimo perfil: 154/ / /189 Se añade: Simvastatina 20 mg 1c/noche AAS 100 mg 1c/día

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20 Caso 2 Varón de 59 años sin hábitos tóxicos Obesidad HTA, Dislipemia y DM2 desde hace 14 años. Incontinencia urinaria de urgencia. Tratamiento: Glibenclamida 5mg 3c/dia desde hace 13 años Metformina 850 3c/d desde hace 7 años Simvastatina 20 mg/d Enalapril 20+hidroclorotiazida c/d Adalat Oros 60 1c/d Alfetim retard 1c/d

21 Caso 2 59 a. Visita actual Peso: 86 kg Talla: 1.54 (IMC:38) cintura:118 TA=126/73 Ultimo Perfil: 204/ /152 90/171 HbA1c: 7,8% Creat: 0.9 Col: 196 Tg:154 HDL:49 LDL:116 Albuminuria: 65 mg/24h FU:Retinopatia de fondo ECG:N Valoración: RC: 16% Síndrome metabólico. Microalbuminuria. Riesgo cardiovascular elevado (corregido con tto). Necesita algún cambio en el tratamiento?

22 Caso 2 59 a. Peso: 86 kg IMC:38 HbA1c: 7.8% Glibenclamida 3c + Metformina 3c Propuestas de cambio a considerar 1. Substituir glibenclamida por glitazona 2. Substituir glibenclamida por repaglinida 3. Añadir gliptina (IDPP4) 4. Añadir glitazona 5. Añadir insulina nocturna 6. Suspender todo e insulinizar en monoterapia

23 Algoritmo de tratamiento de la DM2. RedGEDAPS 2009 Disponible en Dieta + ejercicio A1c>7% Criterios mayores de Insulinización Hiperglucemia severa Cetosis Pérdida de peso Embarazo Metformina A1c>7% Añadir Sulfonilurea o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor -glucosidasas o agonista GLP-1* A1c>7% Añadir insulina basal, tercer fármaco oral o agonista GLP-1* A1c>7% Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) A1c>7% Metformina + insulina (dos o más inyecciones) El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6%. Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE). Se debe individualizar según características del paciente. * Valorar en casos con IMC>30 y control deficiente con fármacos orales.

24 Triple terapia oral (metformina + sulfonilurea + rosiglitazona) vs insulina glargina combinada con metformina N= 216 IMC 34 6 meses ,7 8,8-1,7-1,5 7 7, Insulina+ Metformina Triple oral Dosis de insulina 38 UI/día Peso: + 1,6 kg + 3,0 kg (p=0,02) Edemas 0% 12,5% (p<0,01) Hipos (tasa pac-año): 7,7 3,4 (p<0,01) Rosenstock J et al. Diabetes Care 2006; 29: 554-9

25 A1C (%) Triple terapia con sitagliptina en pacientes tratados con glimepirida + metformina 8,8 N= semanas 8,4 8,0-0,89% p< ,6 7, Sitagliptina añadida a glimepirida + metformina Placebo añadido a glimepirida + metformina Hermansen K et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9: Sita vs Pbo Hipoglucemias: 12 vs 2% Peso (kg): +0,8 vs -0,4

26 Caso 2 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8% Glibenclamida 3c + Metformina 3c Se añadió Rosiglitazona 4 mg 1c/día Se redujo Glibenclamida 5 mg a 2c/día A los 2 meses: TA: 122/68 Peso: 85 kg Ultimo perfil: 96/ /126 84/128 HbA1c= 7.6 % Creat: 0.9 GOT: 24 GPT: 27 Col: 196 Tg:154 HDL:49 LDL:116 Necesita algún cambio en el tratamiento? Se aumenta Rosiglitazona 4 mg a 2c/d

27 Caso 2 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8% Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c A los 8 meses: Edemas piernas fóvea ++ TA=118/71 Peso: 89.5 cintura: 117 Ultimo perfil: 92/190 67/154 94/171 HbA1c: 6.4% Creat: 0.9 GOT: 27 GPT: 19 Col: 189 Tg:134 HDL:49 LDL:114 Necesita algún cambio en el tratamiento? Suspendemos Alfetim Retard y Adalat Oros Añadimos Dilutol 5mg 1c/d Calcetines compresión fuerte (trabaja sentado)

28 Glitazonas e Insuficiencia Cardiaca AHA/ADA Consensus Statement La aparición de edemas no contraindica las TZD: Reducir la dosis o administrar diuréticos si no se toleran. Si aparecen edemas se debe descartar Ins. cardiaca (IC). Considerar otras causas de edema (vasodilatadores, AINES, calcioantagonistas.). Si aparecen síntomas o signos de IC suspender TZD Metformina y TZD están contraindicadas en la IC que requiere tratamiento (NYHA clases III y IV), pero pueden utilizarse con precaución en asintomáticos (I y II) Nesto RW. Circulation 2003; 108:2941-8

29 Caso 2 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8% Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c A los 12 meses: No edemas TA=130/74 Peso: 90.5 kg cintura: 117 Ultimo perfil: 142/ /118 84/142 Glucemia: 130 HbA1c: 6.2% Cr:0.9 Col: 182 tg:126 HDL:49 LDL:108 Necesita algún cambio en el tratamiento? Se aumenta dosis de Simvastatina a 40 mg Añadimos AAS 100 1c/d

30 Caso 2 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7,8% Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c A los 2 años (abril 2004): PA: 133/76 Peso: 91,5 kg perfil: 105/175 85/ /127 HbA1c: 5,8 % Col: 162 tg: 86 HDL: 49 LDL: 102 Cr: 0,9 A los 8 años (octubre 2010): Avandamet 4/1000 2c/d (suspendido daonil hace 2 años) PA: 129/65 Peso: 82 kg (piscina+gimnasio) perfil: 69/117 82/171 87/126 HbA1c: 6,1 %. Cociente A/C: 16 Col: 158 tg:115 HDL: 54 LDL: 90 Cr: 0,9 Se cambia Avandamet por Competact 15/850 2 c/d

31 Mayo de 2007, Metanálisis de Nissen: Riesgo de Infarto con Rosiglitazona 23 Septiembre 2010: retirada del mercado en Europa

32 Caso 2 68 a. Peso: 82 kg HbA1c: 6,1% Metformina 1000mg + Rosiglitazona 4mg cada 12 h A los 6 meses del cambio a Pio (marzo 2011): Competact 15/850 mg 2c/d PA: 129/79 Peso: 83 kg HbA1c: 6,4 % Cociente A/C: 88 No hematuria Col: 163 tg: 90 HDL: 60 LDL: 90 Cr: 0,7 A los 10 años (julio 2012): Competact 15/850 mg 3c/d PA: 133/65 HbA1c: 6,6 %. Peso: 85 kg

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