Indicaciones de insulina en el paciente con diabetes mellitus tipo 2

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Francisca Moreno Pérez
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1 Indicaciones de insulina en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 Palma de Mallorca 2 de febrero de 2007 Ferran Nonell Gregori Especialista en Medicina Interna

2 Diagnóstico clínico 9,5 Dieta ADOs Insulina 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5, Años de evolución de la diabetes

3 Es posible mejorar el control de esta persona? Tres posibilidades de respuesta negativa: Expectativa de vida muy corta Disminución inaceptable de la calidad de vida Ya se han tomado todas las medidas posibles

4 Cómo conseguir un correcto control? Diagnostico temprano Utilizar los tratamientos sólo el tiempo necesario. Pasar al siguiente escalón sin dilaciones Aumentar las dosis de ADOs de forma frecuente, o añadir otros, si es preciso Iniciar la insulinoterapia pronto y aumentar las dosis de insulina de forma frecuente. Cambiar la pauta en cuanto sea preciso.

5 Diagnóstico 10 Dieta ADOs Insulina 9,5 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5, Años de evolución de la diabetes

6 Estudios que demuestran la posibilidad de prevenir las complicaciones vasculares, mejorando el control Nombre Año N HbA1c(1) DCCT EDIC (7,8) UKPDS (1) Nivel conseguido en el grupo de tratamiento intensivo

7 Resultados Disminución de la incidencia de la complicación Complicación Retinopatía Nefropatía Amputación ACV IAM Muerte relacionada con diabetes Diabetes tipo 1 (a lo largo del estudio) -43 % -11 % (microal) -42 % Diabetes tipo 2 (por -1% HbA1c) -37 % -43 % -12 % -14 % -21 %

8 Ampudia FJ (mod. de Stratton IM et al, BMJ 2000; 321:

9 Recomendaciones de la ADA Cribaje de diabetes tipo 2 En mayores de 45 años, en particular en aquellos con IMC 25 Kg/m 2. En menores de 45 años y sobrepeso, si presentan otro factor de riesgo para diabetes (sedentarismo, familiar de primer grado,raza, HTA, HDL<35 mg/dl y/o TG >250 mg/dl, ovario poliquístico, GBA oitg, acantosis nigricans, diabetes gestacional, macrosomía fetal. Cada 3 años. Diabetes Care 2006; 29 (Suppl 1): S4-S42

10 Asociación Americana de Diabetes Control glucémico A1c (%) Glucemia preprandial (mg/dl) Glucemia postprandial (mg/dl) < 180 Presión arterial (mmhg) < 130/80 Control lipídico (mg/dl) cldl chdl Triglicéridos < 100 > 40 < 150

11 Criterios diagnósticos 1.Síntomas de diabetes y glucemia plasmática casual de 200 mg/dl. 2. Glucemia plasmática en ayunas 126 mg/dl. 3. Glucemia plasmática 2 horas después del TTOG 200 mg/dl

12 ADA/EASD Consenso para la DM tipo 2 (2006)

13 Criterios de insulinización En el momento del diagnóstico En el seguimiento Insulinización transitoria

14 Criterios de insulinización En el momento del diagnóstico En el seguimiento Insulinización transitoria

15 Criterios mayores Cetonurias intensas Embarazo

16 Criterios menores Evolución clínica inferior a 4 semanas Pérdida de peso intensa Diabetes tipo 1 en familiar de primer grado Otra endocrinopatía autoinmune Poliuria nocturna intensa Edad igual o inferior a 40 años

17 Criterios de insulinización En el momento del diagnóstico En el seguimiento Insulinización transitoria

18 ADA/EASD Consenso para la DM tipo 2 (2006)

19 Insulinización en el seguimiento Control metabólico deficiente en pacientes tratados con fármacos orales a dosis plenas Pérdida de peso no atribuible a la dieta hipocalórica Persistencia de clínica típica y/o cetonurias

20 Criterios de insulinización En el momento del diagnóstico En el seguimiento Insulinización transitoria

21 Insulinización transitoria Infarto agudo de miocardio Proceso febril intercurrente Tratamiento con corticoides Descompensación aguda hiperglucémica Traumatismos graves Cirugía mayor Embarazo y lactancia

22 Situaciones especiales Ayuno Tratamiento con corticoides Nutrición parenteral total Nutrición enteral Continua Intermitente

23 Insulinización e IAM Estudio DIGAMI: la normoglucemia estricta proporciona un claro beneficio sobre la supervivencia a corto y medio plazo en pacientes con DM que han sufrido un infarto agudo de miocardio BMJ 1997; 314:

24 Características de la insulinización en el hospital Objetivo de control Miedo a la hipoglucemia Sobrecarga del equipo de guardia y de la enfermerìa Seguimiento al alta Alimentación, medicación, pruebas complementaries, enfermedades agudas

25 Tratamiento intensificado Utilización de múltiples dosis de insulina Autoanálisis diarios Pacientes más jóvenes y motivados Riesgos: Hipoglucemia Aumento de peso

26 Tipos de insulina disponibles Insulinas rápidas Regular Lispro Aspart Insulinas de acción intermedia (NPH) Insulinas de acción prolongada Glargina Detemir Mezclas Regular 30% + NPH 70% Regular 50 % + NPH 50% Lispro 25% + NPL 75% Lispro 50% + NPL 50% Aspart 30% + Aspart-protamina 70%

27 Combinación de insulina y fármacos orales Base fisiopatológica Resistencia a la insulina Déficit de secreción de insulina Utilidad de la asociación de insulina y metformina

28 Conclusiones En la DM tipo 2 un correcto control metabólico se relaciona con una menor morbilidad y mortalidad cardiovasculares Se debe intervenir de forma activa para conseguir dicho control La insulina no es un castigo No olvidar identificar y tratar el resto de factores de riesgo vascular

29 Agradecimientos Andreu Nubiola y Elena Mena Unidad de Endocrinología Javier Sobrino Unidad de Hipertensión Arterial Equipo de Enfermería Hospital de l Esperit Sant Santa Coloma de Gramenet (Barcelona)

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