1. INTRODUCCIÓN: Definiciones, Epidemiología, Relevancia Clínica 1

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1 DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO (*) 1. INTRODUCCIÓN: Definiciones, Epidemiología, Relevancia Clínica 1 Diabetes Mellitus Pregestacional (DPG): Es aquella diabetes diagnosticada antes del inicio del embarazo.existen 2 grandes grupos de pacientes: las que tienen una DM tipo 1 y las que tienen DM tipo 2. Diabetes Mellitus Gestacional (DG) Es aquella diabetes diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independientemente del grado del trastorno metabólico, la necesidad de tratamiento insulínico o la persistencia de la diabetes una vez finalizada la gestación. Incidencia y prevalencia: Aproximadamente el 1% de las embarazadas presentan una DPG y hasta un 12%, dependiendo de la estrategia diagnóstica empleada, presenta una DG en el transcurso del embarazo. Repercusión de la Diabetes Mellitus sobre la salud maternofetal (Tabla 1) Infecciones urinarias Candidiasis vaginal Sobre la gestación en general Polihidramnios Hipertensión del embarazo Prematuridad Malformaciones En DPG Abortos Retraso Crecimiento Intrauterino (CIR) Macrosomía Sobre el feto y neonato Pérdida de bienestar fetal En DPG y DG Miocardiopatía hipertrófica Inmadurez fetal Hipoglucemia neonatal Modificación necesidades insulina Descompensación metabólica En DPG Sobre la madre Progresión retinopatía Progresión nefropatía En DG Descompensación metabólica 2. CONTROL PRECONCEPCIONAL EN LA DIABETES Objetivos principales: 1) Valorar la aptitud para el embarazo. Evaluar las complicacionescrónicas de la diabetes y el riesgo de gestación (Tabla 2). 2) Asegurar que los embarazos son planificados. Asesoramiento anticonceptivo. 3) Alcanzar buen control glucémico en el momento de la concepción (A1c<6%). Situaciones que harían desaconsejable una gestación (Tabla 2) Nivel de HbA1c > 8.5% Nefropatía grave (creatinina > 2 mg/dl, proteinuria > 3 g/24h o HTA difícil control) Cardiopatía isquémica Retinopatía proliferativa grave con mal pronóstico visual Neuropatía autonómica grave

2 3. CONTROL DE EMBARAZO EN LA DIABETES PREGESTACIONAL (DPG) 3.1. Control Metabólico en la DPG 1 Intenta obtener valores de glucemia capilar similares a los de la gestante no diabética (Tablas 3 y 4). Objetivos del control metabólico en la DPG (Tabla 3) Glucemia ayunas mg/dl Glucemia posprandial 1 h mg/dl Glucemia posprandial 2 h mg/dl HbA1c <7% Cetonuria Negativa Métodos de tratamiento en la DPG (Tabla 4) Dieta Adaptada al peso, las necesidades de la gestación y la pauta de tratamiento con insulina. Reparto: HC 40-50% GR 30-40% (50% MI) PR 20%* Ejercicio físico Ejercicio moderado. Más importante en la DM 2. Insulina Múltiples dosis o sistemas de infusión subcutánea de insulina. Las necesidades varían en el transcurso de la gestación. Autoanálisis Glucemias preprandiales diarias, posprandiales a días alternos. Glucemia madrugada según necesidades. Cetonuria ayunas y cuando glucemia > 200 mg/dl Control clínico Adaptar a la situación clínica, aconsejable cada 2-4 semanas. HbA1c cada 4-8 semanas. FO y microalbuminuria cada trimestre. * HC, hidratos de carbono, GR, grasas, MI, ácidos grasos monoinsaturados, PR, proteínas FO, fondo de ojo 3.2. Control Obstétrico en la DPG 1 Aparte de los controles obstétricos habituales, se aconseja la realización de amniocentesis (semana 14-16) cuando al inicio del embarazo la HbA1c es mayor de 8.5% (aumenta 7 veces el riesgo respecto a HbA1c <8.5%). Hay que hacer ecografía a las semanas con el fin de descartar malformaciones. Apartir e la semana 28 se debe hacer una ecografía mensual para valorar el crecimiento fetal y placentario y la cantidad de líquido amniótico. Apartir de tercer trimestre se aconseja realizar estudio cardiotocográfico en cada visista Finalización de la gestación 2 El objetivo final del tratamiento es conseguir un parto espontáneo por vía vaginal entre las semanas 38 a 40 de gestación. Este resultado se consigue con frecuencia si el control metabólico ha sido riguroso durante el embarazo Control metabólico durante el parto 3 : Ver Tabla 5 Objetivo Glucosa capilar entre mg/dl Cetonuria negativa Perfusión de glucosa 500 cc glucosado 10% cada 6 h Perfusión de insulina 50 UI de insulina regular en 250 ml s. fisiológico Control de glucosa capilar/cetonuria Glucemia, mínimo cada hora Cetonuria, mínimo cada 6 horas

3 3.5. Control metabólico después del parto de una mujer con DPG 3 Las necesidades de insulina se reducen drásticamente (hasta el 50%) en las hposparto, debido al trabajo de parto. En mujeres con DM tipo 1 es recomendable mantener el programa de dosis múltiples de insulina. Las pacientes con DMM tipo 2 pueden estar bien controladas después del parto con insulinoterapia convencional. Más adelante, algunas podrán suspender la insulina. 4. DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL (DG) 1 (ver Capítulo 1 sobre diagnóstico) Antes de realizar ninguna prueba diagnóstica, se debe tener en cuenta que 2 glucemias en ayunas 126 mg/dl (ó 2 glucemias al azar 200 mg/dl) confirman el diagnóstico de diabetes y excluyen la necesidad de realizar más pruebas. En el resto de los casos, se realizará habitualmente una prueba de despistaje (test de O Sullivan) y, si esta es positiva, una prueba de sobrecarga oral de glucosa () con 100 g, para confirmar o descartar el diagnóstico de DG. (ver Fig. 1) Prueba de despistaje: test de O Sullivan Se realiza habitualmente en el segundo trimestre de gestación, entre las semanas 24 y 28, aunque en gestantes de alto riesgo (Tabla 6) puede ser necesario realizarlo en otros momentos (ver Fig.1). Se lleva a cabo administrando 50 g de glucosa por vía oral y midiendo la glucemia en plasma venoso 1 hora después. El resultado es positivo si la glucemia de 1 hora después es 140 mg/dl. Cuando la prueba resulta positiva, se debe confirmar el resultado con una con 100 g. Gestantes con alto riesgo de diabetes gestacional (Tabla 6) Edad 35 años Obesidad (IMC 30) Antecedentes personales de DG Antecedentes personales de otras alteraciones en el metabolismo de la glucosa (TAG, GBA)* Antecedentes obstétricos que hagan sospechar DG no diagnosticada (macrosomía) Familiares de primer grado con diabetes mellitus * TAG= tolerancia anormal a la glucosa, GBA= glucemia basal alterada 4.2. Prueba diagnóstica: con 100 g Se realiza administrando 100 g de glucosa por vía oral y midiendo la glucemia en plasma venoso inmediatamente antes de iniciar la prueba (0 ), a los 60, 120 y 180. Se considera positivo el hallazgo de 2 ó más puntos de la curva mayores o iguales a los valores referidos en la Tabla 7. Si sólo una glucemia es anormal, se debe repetir en 2-3 semanas, aunque algunos autores recomiendan aplicar a estas mujeres el mismo tratamiento con dieta y autoanálisis que se indica a las que tienen DG 4. El Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) recomienda en 2005 que se utilicen los criterios diagnósticos del NDDG y de la 3rd Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Los resultados de algunos estudios publicados por el GEDE 1,5,6 hacen aconsejable desestimar por el momento los criterios de la ADA y de la 4th Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus.

4 Criterios diagnósticos de Diabetes Gestacional (O Sullivan y Mahan)* (Tabla 7) Glucemia ayunas 105 mg/dl 5.8 mmol/l Glucemia 1 hora 190 mg/dl 10.6 mmol/l Glucemia 2 horas 165 mg/dl 9.2 mmol/l Glucemia 3 horas 145 mg/dl 8.1 mmol/l * Estos criterios se corresponden con los de la 3rd Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus (1991) * Se considera DG el hallazgo de 2 ó más puntos que los valores referidos Figura 1. Estrategia diagnóstica para la diabetes gestacional Primer Trimestre Factores de riesgo TOS - - Segundo Trimestre Universal TOS Diabetes Gestacional Tercer Trimestre No examinadas TOS Macrosomía, Polihidramnios TOS= test O Sullivan = sobrecarga oral glucosa CONTROL DEL EMBARAZO EN LA DIABETES GESTACIONAL (DG) 5.1. Control Metabólico en la DG Los objetivos son los mismos que en la Diabetes Pregestacional. (Tabla 3) Tratamiento dietético en la DG 2 Es recomendable una ganancia ponderal al finalizar el embarazo entre 8-13 Kg. Se requiere para la correcta nutrición materno-fetal de 30 a 40 Kcal/Kg de peso ideal y día, o bien, aumentar en 300 Kcal/día las necesidades calóricas en ausencia de embarazo. En pacientes obesas con un sobrepeso superior al l20%. puede ser necesario instaurar una dieta de 24 Kcal/Kg de peso ideal y día.

5 Autoanálisis: Se aconseja realizar glucemias preprandiales y posprandiales (1h) a días alternos. Aunque la tenndencia a la cetosis es menor que en la DG, es recomendable realizar controles de cetonuria en ayunas y cuando la glucemia supere los 200 mg/dl Insulina: pautas y ajuste del tratamiento Cerca del 15% de mujeres con DG han de ser tratadas con insulina. En la Tabla 8 se puede ver los criterios utilizados habitualmente para insulinizar. Criterios de insulinización en la DG (Tabla 8) Glucemia capilar en ayunas o preprandial > 95 mg/dl Glucemia capilar 1-h posprandial > 140 mg/dl Glucemia capilar 2-h posprandial > 120 mg/dl * Se inicia insulina cuando hay más de 2 valores altos Existen varias pautas de tratamiento: 1) Con insulina NPH 3. La dosis inicial de insulina será de 0.2 U/Kg/día, en dosis única por la mañana o noche, o bien, repartida 2/3 mañana y 1/3 noche. Hay que revisar la pauta de insulina al menos cada 15 días. En caso necesario, debe valorarse la introducción de insulina rápida antes de las comidas principales. 2) Pauta adaptada a los datos del autoanálisis 5. Si la glucemia en ayunas está elevada, se administra insulina NPH en la cena o antes de acostarse (dosis inicial, 0.2 U/Kg peso). Si los valores de glucosa posprandial son elevados, se añade una inyección de insulina rápida en la comida correspondiente. Los pacientes con glucemias preprandiales y posprandiales elevadas precisarán una pauta de 4 ó 5 inyecciones al día (1 ó 2 de NPH y 3 de rápida). Actualmente hay 2 análogos de insulina autorizados para ser utilizados en la gestación: son los análgos de insulina rápida Lispro (Humalog) y Aspart (NovoRapid). Los análogos de insulina retardada (glargina y detemir) no tienen aprobado su uso durante el embarazo. Por ahora no está autorizado el empleo de antidiabéticos orales en la DG ni en la DPG. Sin embargo, esta situación podría cambiar en los próximos años Control obstétrico en la DG 1 Es similar al de las gestantes sin DG. Hay que añadir la realización de una ecografía entre las semanas 28 y 32 para detectar la presencia de macrosomía fetal. La finalización y asistencia al parto no difiere de la que reciben las gestantes sin DG, excepto en los aspectos relacionados con el control metabólico Control Metabólico durante el parto 3 1) La monitorización de glucosa capilar debe ser frecuente, al menos cada hora. 2) Debe mantenerse los mismos objetivos de control metabólico intraparto que en la diabetes pregestacional (glucemia capilar entre mg/dl). Si la glucosa capilar sobrepasa estos objetivos, se debe administrar insulina, preferiblemente mediante perfusiones iv.

6 5.4. Control Metabólico después del parto 3 Tras el parto se mantendrá el suero glucosado 10% hasta el inicio de dieta oral. Se suspenderá la insulina y se solicitará una dieta normal. Se realizarán algunos controles de glucosa capilar para confirmar la situación metabólica. Si los controles fueran normales (2 controles < 100 mg/dl), se pueden suspender definitivamente Seguimiento posparto de la diabetes gestacional (DG) 1 Seguimiento posparto de la DG (Tabla 9) Se realizarán los controles puerperales habituales Se aconsejarán hábitos de vida saludables (dieta, ejercicio, abstención de tabaco) Reclasificación de la DG: Curva 75 g (2 horas) a las 6-8 semanas parto o una vez finalizada la lactancia (valoración según criterios ADA) En aquellos casos con glucemia basal alterada (GBA) o tolerancia anormal a la glucosa (TAG), se recomienda revisión anual, que puede ser realizada por el médico de familia, para valorar peso, IMC, perímetro abdominal, TA, glucemia basal y perfil lipídico, dada la frecuente asociación de la DG con otros componentes del Síndrome Metabólico. En las mujeres con curva posparto normal, se recomienda una revisión cada tres años. 6. ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO El recién nacido de madre diabética se considera de riesgo elevado y debe ser evaluado desde el primer momento por el pediatra-neonatólogo que deberá estar presente en la sala de partos. Es necesaria la disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. En la exploración del recién nacido debe valorarse la presencia de macrosomía, malformaciones congénitas, evaluación del retraso de crecimiento y una determinación exacta de la edad gestacional. Así mismo, hay que prevenir, detectar y tratar precozmente la hipoglucemia neonatal. (*) Documento elaborado con la participación de: SOCIEDAD VALENCIANA DE ENDOCRINOLOGÍA, DIABETES Y NUTRICIÓN (José Ignacio Fernández Navarro, Juan Girbés Borrás, Antonio Picó Alfonso, Francisco José Pomares Gómez, Carlos Sánchez Juan) SOCIEDAD VALENCIANA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA (Jorge Navarro Pérez, Domingo Orozco Beltran, Manuel Ruiz Quintero, Josefa Tamarit Torres, Dantes Tortola Garner, Remedios Alarcon Barbero, Alvaro Bonet Pla, Pilar Valencia Valencia, Carlos de La Sen Fernandez) EDUCADORES (Mª Teresa Marí Herrero, Ricardo Martín Peñalver) DIRECTOR PLAN DIABETES CV (Miguel Catalá Bauset) FEDERACIÓN DIABÉTICOS COMUNIDAD VALENCIANA (FEDICOVA)

7 BIBLIOGRAFIA 1. Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) Diabetes Mellitus y Embarazo. Guía Asistencial. 3ª edición. Editado por Labs. Lilly. Madrid, Programa de Diabetes y Embarazo. En Ascaso JF (ed) Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana Editado por Consellería de Sanitat. Valencia Ampudia FJ Diabetes y embarazo. En Ferrer JC y Herrera A (eds.) Manual Básico de Diabetología. Editado por Labs. Sanofi-Aventis. Valencia Bevier, WC, Fischer, R, Jovanovic, L. Treatment of women with an abnormal glucose challenge test (but a normal oral glucose tolerance test) decreases the prevalence of macrosomia. Am J Perinatol 1999; 16: Jovanovic-Peterson, L, Peterson, CM, Reed, GF, et al. Maternal postprandial blood glucose levels predict birth weight: the Diabetes in Early Pregnancy Study. The National Institute of Child Health and Human Development--Diabetes in Early Pregnancy Study. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:103.