PROTOCOLO BASAL-BOLO-CORRECCION

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1 1 PROTOCOLO DE INSULINIZACIÓN en el PACIENTE HOSPITALIZADO INSULINIZACIÓN SUBCUTÁNEA PARA PACIENTES ESTABLES : PROTOCOLO BASAL-BOLO-CORRECCION ABORDAJE DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON HIPERGLUCEMIA: Tras la admisión hospitalaria de un paciente con hiperglucemia resulta útil establecer y programar las tres siguientes medidas: Actuación en el primer día de hospitalización Manejo durante la Hospitalización Planificación del Alta Hospitalaria RECOMENDACIONES GENERALES: A) DIETA: La distribución de los carbohidratos en este tipo de pautas (régimen Bolo-basal ) será en 3 tomas. Tomas adicionales necesitan dosis añadidas de insulina preingesta. B) MONITORIZACIÓN DE LA GLUCEMIA: Si ingesta oral: Antes de la comida y al acostarse. Opcionales: 2 horas postingesta y de madrugada (4:00 h). Si NO ingesta oral: Cada 6 horas (preferiblemente y 24 h.) C) OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO: Pacientes en estado no-crítico: lo más cerca posible de los siguientes valores teniendo en cuenta la situación clínica: - Glucemia preprandial: mg/dl. - Glucemia postprandial: < 180 m/dl. D) PAUTA INSULINICA SUBCUTÁNEA DURANTE LA HOSPITALIZACION El tratamiento insulínico constará de tres componentes:

2 2 Dosis basal de Insulina o Insulina Basal Dosis Prandial o Insulina Prandial Dosis Correctora Suplementaria o Pauta de Corrección PAUTA BASAL-BOLUS-CORRECCIÓN: Aplicable a cualquier paciente diabético estable que ingrese y precise insulina para su adecuado control glucémico. Procuraremos iniciar una pauta de insulina de acuerdo al concepto de Insulina Basal + Insulina Prandial + Dosis Correctora Suplementaria. A) INSULINA BASAL : Finalidad: Cubrir la hiperglucemia basal las 24 horas del día. Hora de administración: Preferiblemente 1 vez al día, siempre a la misma hora, no siendo necesario que coincida con una comida. Se administrará aunque el paciente precise ayunas, por ejemplo, para una exploración complementaria. Ajuste de dosis: Si la glucemia en ayunas o la media durante el día es mayor de 130 mg/dl., en ausencia de hipoglucemia, aumentar la dosis un 20% cada día. En caso de hipoglucemia reducir de la misma manera. Insulinas Basales: - Glargina : 1 dosis. - Detemir : 1 dosis, si bien puede ser necesario repartirla en dos dosis, desayuno y cena. - NPH o NPL : dos dosis al día habitualmente: B) BOLOS DE INSULINA (PRANDIAL): Finalidad: Controlar los picos glucémicos tras la ingesta. Hora de administración: No antes de minutos previos a la ingesta (desayuno, comida y cena). Habitualmente se reparte la dosis calculada en tres partes: 30% para el desayuno, 40% para la comida y 30% para la cena. Omitir la dosis en caso de que el paciente no sea capaz de comer o administrarla una vez asegurada la ingesta. Ajuste de dosis: Si los controles de glucemia capilar 2 horas después de las comidas es mayor de 180 mg/dl. aumentar la dosis correspondiente (desayuno, comida o cena) en 1 ó 2 unidades por cada 50 mg/dl. por encima de esta cifra. En casos de hiperglucemia en el almuerzo o cena, tambien se puede incrementar la dosis de insulina prandial de la comida previa Análogos de insulina de acción rápida (Insulinas Prandiales): - Glulisina - Aspártica - Lispro C) PAUTAS DE CORRECCIÓN (O RESCATE) : DOSIS CORRECTORA SUPLEMENTARIA (Ver Tabla 2)

3 3 Finalidad: Controlar los picos glucémicos del paciente ingresado, según los controles de glucemia capilar realizados, con dosis extra de insulina de acción rápida y en base a las necesidades de insulina que tenga el paciente ( Pauta A, B ó C de Corrección ). La Dosis Correctora Suplementaria o Pauta de Corrección se utilizará para corregir cualquier grado de hiperglucemia, añadiendo la cantidad correspondiente a la dosis de insulina programada, y será del mismo tipo característica que la insulina prandial utilizada Hora de administración: - Si el paciente está en dieta absoluta, se administrará preferiblemente cada 6 horas ( y 24 h). - Si el paciente tiene dieta oral ( come ), se administrará antes de la comida correspondiente la cantidad de la tabla (según la glucemia capilar) sumada al bolo de insulina pautado (desayuno, almuerzo o cena). Insulinas Prandiales - Glulisina. - Aspártica - Lispro PAUTAS ESQUEMATICAS DE ADMINISTRACIÓN Y CÁLCULO DE DOSIS DE INICIO ( Ver Tabla 1) A) DM TIPO 2 CON DIETA Y ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOs): Dosis de Insulina: UI/kg/día según glucemia al ingreso, debiendo considerarse ocasionalmente el ajuste según edad, tratamiento domiciliario, proceso intercurrente, etc.) Suprimir los agentes orales e instaurar pauta bolo-basal Iniciar una Pauta Basal Bolus Corrección, según glucemia al ingreso, administrando el 50% en forma de insulina basal y otro 50% en forma de insulina prandial, teniendo en cuenta siempre las circunstancias clínicas que puedan modificar la situación metabólica o Glucemia al ingreso < 150 mg/dl: Insulina : 0,3 UI/Kg/día o Glucemia al ingreso entre mg/dl: 0,4 UI/kg/día o Glucemia al ingreso > 200 mg7dl: 0,5 UI/Kg/día PACIENTE CON DIETA ORAL : - SUSPENDER ADOs (Se pueden mantener en pacientes con escaso estrés y agresión y sin contraindicaciones. En cirugía mayor o con anestesia general, suspender 48 horas antes). - INSULINA BASAL: 50% de la dosis calculada. - BOLOS DE INSULINA: 50% de la dosis calculada.

4 4 - PAUTA DE CORRECCIÓN: A, B ó C según proceda*. PACIENTE CON DIETA ABSOLUTA : - SUSPENDER ADOs. - INSULINA BASAL: 50% de la dosis calculada. - PAUTA DE CORRECCIÓN: A, B ó C según proceda*. B) DM TIPO 2 INSULINIZADO B.1.-PACIENTES CON DIETA ORAL : Deberá tenerse en cuenta los requerimientos insulínicos del paciente y las condiciones clínicas que puedan modificarlo. La cantidad de insulina a administrar será inicialmente la misma que el paciente utilizaba en su domicilio: b.1.- Control aceptable: Se respetará su misma pauta insulínica domiciliaria, b.2.- Control inadecuado: Misma cantidad de Insulina domiciliaria, transformada en Pauta Bolo-Basal-Corrección, teniendo en cuenta siempre las circunstancias clínicas que puedan modificar la situación metabólica - INSULINA BASAL: 50% de la dosis calculada. - BOLOS DE INSULINA PRANDIAL: 50% de la dosis calculada. - PAUTA DE CORRECCIÓN: A, B ó C según proceda*. En el caso de que el paciente tuviese un tratamiento domiciliario de insulina con metformina asociada, al ingreso hospitalario se le retirará la metformina y la dosis total de insulina se verá incrementada en un 20% B.2.- PACIENTES CON DIETA ABSOLUTA : Se administrará sólo la Insulina Basal calculada y la Pauta de Corrección INSULINA BASAL: 50% de la dosis calculada. PAUTA DE CORRECCIÓN: A, B o C según proceda*. C) DM TIPO 1 Dosis de insulina: Suma total de unidades de insulina domiciliaria C.1.- PACIENTE CON DIETA ORAL : - INSULINA BASAL: 50% de la dosis calculada. - BOLOS DE INSULINA PRANDIAL: 50% de la dosis calculada. - PAUTA DE CORRECCIÓN: A, B ó C según proceda*. C.2.- PACIENTE CON DIETA ABSOLUTA :

5 5 - INSULINA BASAL: 50% de la dosis calculada. - PAUTA DE CORRECCIÓN: A, B ó C según proceda*. **El paciente con DM tipo 1 necesita siempre insulina para evitar la cetosis. Incluso en situaciones de ayuno, precisará una insulina basal o perfusión de insulina con sueros glucosados. Se consultará con Endocrinología para situaciones especiales tales como: Nutrición Artificial (Enteral o Parenteral) tratamiento con esteroides, etc Tabla 1.- Tratamiento Insulínico Propuesto en Pauta Basal - Bolus Dosis Insulina Desayuno Almuerzo Cena 23 horas Total 0,3 Prandial UI de UI de UI de 0,5 UI/Kg 50%, repartida entre las tres Análogo Rápido Lispro Análogo Rápido Lispro Análogo Rápido Lispro comidas Aspártica Aspártica Aspártica Glulisina Glulisina Glulisina Basal UI de UI de UI de 50% NPL NPH NPL NPH NPL NPH Glargina Glargina Glargina Detemir Detemir Detemir Nota: Los análogos de acción rápida se administrarán entre 0 15 minutos antes de las comidas.

6 6 Tabla 2 : Dosis Correctora Suplementaria de insulina (DCS): Pauta de Corrección Glucemia capilar Pre-comida Pauta A Pauta B Pauta C < 40 UI / Día UI / Día > 80 UI / Día DCS: Insulina Adicional < 80-1 UI - 1 UI - 1 UI UI 0 UI 0 UI UI 1 UI 1 UI UI 1 UI 2 UI UI 3 UI 4 UI UI 5 UI 7 UI UI 7 UI 10 UI UI 8 UI 12 UI AJUSTES DE LA DOSIS PROGRAMADA DE INSULINA EN FUNCIÓN DE LOS PERFILES GLUCÉMICOS: Si se necesitan dosis de corrección con frecuencia, debe aumentarse la dosis programada para el día siguiente, para así acomodarla al aumento de los requerimientos de insulina. Ajustes ante casos de Hiperglucemia Si hay hiperglucemia basal (glucemia en ayunas es mayor de 130 mg/dl), en ausencia de hipoglucemia nocturna, aumentar la dosis de insulina basal un 20% cada día. En caso de hipoglucemia o glucemia basal menor de 70 reducir de la misma manera. (20%) Si hay hiperglucemia preprandial, sin hipoglucemia desde la comida previa: o Almuerzo: Aumentar en un 10-20% la dosis de insulina rápida del desayuno o Cena: Aumentar en un 10-20% la insulina rápida en el almuerzo o 2 horas después de la cena o al acostarse: Aumentar en un 10-20% la dosis de insulina rápida de la cena Ajustes ante casos de Hipoglucemia Si hay Hipoglucemia nocturna o basal: Disminuir un 20% la insulina basal nocturna Durante la mañana: Disminuir un 10 20% la dosis de insulina rápida del desayuno Durante la tarde: Disminuir un 10 20% la dosis de insulina rápida del almuerzo Después de cenar o al acostarse: Disminuir un 10 20% la dosis de insulina rápida de la cena

7 7 Tratamiento de la Hipoglucemia en el paciente ingresado tratado con insulinoterapia subcutánea: Ante una hipoglucemia ( Glucemia < 60 mgr/dl), actuar de la siguiente manera: Paciente Consciente y con capacidad de ingerir: o Dar un vaso de leche con un sobre de azúcar o 100 cc de zumo o Si el paciente tiene vía venosa, administrar 3 ampollas de Glucosmón al 33% de 10 ml ( total 30 ml) + 4 galletas o tres tostadas pequeñas o 1 pieza de fruta. o Si la hipoglucemia es antes de una comida principal, empezar por la fruta, retrasar la administración de insulina a después de comer e incluso reducir en un 20% la dosis prandial Paciente Inconsciente y/o incapaz de ingerir: o Con vía venosa: Administrar 4 ampollas de Glucosmón al 33% de 10 ml ( total: 40 ml = 13,2 gramos de glucosa iv) Continuar con Suero Glucosado 5% a razón de 500 cc/6 horas o Sin vía venosa por imposibilidad, administrar 1 mg de Glucagón im /sc y a continuación administrar carbohidratos por vía oral Reevaluar en 15 minutos haciendo glucemia capilar y repetir el tratamiento si la glucemia es menor de 80 mg/dl No omitir el tratamiento insulínico pautado una vez resuelta la hipoglucemia SITUACIONES ESPECIALES: La insulina Basal debe administrarse aunque el paciente no coma. La insulina Bolo ( prandial ) requiere aporte según la ingesta (no ingesta, no insulina prandial, pero sí pauta de corrección o ajuste). En ausencia de ingesta y aporte de glucosa i.v o nutrición artificial, la dosis total se administrará como insulina basal o infusión i.v (de elección en nutrición parenteral). Los pacientes con glucocorticoides de acción intermedia por la mañana (p. ejemplo: prednisona), los requerimientos son muy elevados en la comida y cena. USO DE MEZCLAS DE INSULINA PREFIJADAS Ocasionalmente podrán mantenerse las Pautas de Mezclas Prefijadas de insulina. Los requerimientos suelen ser entre 0,4-1,0 UI/Kg/día, y se aplicará a pacientes cuya pauta

8 8 domiciliaria previa sea ésta o una muy similar. La cantidad total de insulina se administrará en tres dosis repartidas Insulinas Mezclas Inicio: 0,4 1,0 UI/Kg/día Desayuno Almuerzo Cena UI UI UI Mezcla 30/70 Asp/NPH Mezcla 30/70 Regular/NPH Mezcla 25/75 Lispro/NPL Mezcla 50/50 Lispro/NPL Mezcla 30/70 Asp/NPH Mezcla 30/70 Regular/NPH Mezcla 25/75 Lispro/NPL Mezcla 50/50 Lispro/NPL Mezcla 30/70 Asp/NPH Mezcla 30/70 Regular/NPH Mezcla 25/75 Lispro/NPL Mezcla 50/50 Lispro/NPL PLANIFICACIÓN DE TRATAMIENTO AL ALTA HOSPlTALARIA: Para la planificación del Alta Hospitalaria es fundamental tener documentado el tratamiento previo a la hospitalización y el grado de control metabólico previo al ingreso Consideramos necesario: * Conocer la HBA1C al ingreso, pues ayudará a tipificar la hiperglucemia no conocida y a planificar el tratamiento al alta en pacientes con diabetes previa * Cumplimentar el registro de Diabetes al Alta Hospitalaria Si la Hba1c al ingreso es < 8%, el paciente podrá ser dado de alta con su tratamiento previo, considerando los ajustes que puedan ser convenientes Si la Hba1c es >8%, es necesario hacer ajustes del tratamiento previo, ateniéndose a algoritmos terapéuticos. De forma transitoria y hasta revisión por su médico, se propone que en cuanto a requerimiento insulínico al alta, éste será un 20% menos de la dosis del total de insulina del día previo,

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