Diabetes Tipo 2 GPC Manejo Hospitalario. Dr. Lino Castro CMSS-HNERM

Transcripción

1 Diabetes Tipo 2 GPC Manejo Hospitalario Dr. Lino Castro CMSS-HNERM

2 Mecanismos fisiopatológicos en la DM-2 Insulinoresistencia Insulinopenia Inadecuada regulación de la secreción de glucagón. Déficit de producción y/o acción de las incretinas ( Intestinal secretion of INsulin) GLP 1: Glucagon like petide-1 GIP: Polipeptido Insulinotropico glucosa dependiente Metabolizadas por la DPP 4 dipeptilpetidasa 4: los inhibidores se usan: sitagliptina

3 Cómo se diagnostica DM? Glicemia en ayunas mg/dl Glicemia al azar 200 mg/dl + Sx Glicemia post sobrecraga mg/dl 2hrs después (75 gr/carga de glucosa) Hb A1C 6.5% ADA 2012 Junary

4 Factores de riesgo para DM Edad y sexo Etnia Susceptibilidad genética Diabetes gestacional Obesidad Dieta y alcohol Tabaco Actividad física Fármacos Síndrome de ovario poliquistico

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6 Cuando se hospitaliza un pacientes con Diabetes Tipo 2 Diabetes Tipo 2 descompensada: En estado critico: Cetoacidosis diabética Estado hiperosmolar Hiperglicemia aguda (> 300mg/dl) por: Por cuadro infeccioso Por cuadro cardiovascular agudo Por cuadro Neurológico agudo Por abandono de tratamiento

7 EMERGENCIA UCIN O UCI

8 Enfoque del paciente en Hospitalización Plan a seguir: Valorar y Controlar el estado metabólico: Medio interno/ Glicemia Medio interno Valorar uso de insulina. Valorar uso de ADO. Valorar la necesidad de evaluación Oftalmológica Cardiovascular Nefrológica Nutricional / Metabólica Controlar el factor descompensador.

9 Valorar y Controlar el estado metabólico: Medio interno/ Glicemia Valorar el Medio Interno Exámenes que deben ser solicitados: Electrolitos: Na, K, Cl, Ca, P, Mg. Urea, creatinina Orina: búsqueda de C. cetonicos Recordar relación entre Glicemia y Na: Na calculado= Na p + Glucosa(mg/dl) -100 x Ejemplo paciente con Glicemia de 600 mg/dl y Na p= 128 meq/l calculo: 5x 1.6= 8 meq/l meq/l=136 meq/l Controlar el estado del medio interno y la glicemia Fluidoterapia: Hidratación Insulinoterapia

10 FLUIDOTERAPIA La fluidoterapia disminuye la Glicemia entre 35 a 70 mg/dl/hora Iniciar soluciones : isotónicas o hipotónicas Shock: Volumen 500 ml/hr x 4 horas y luego 250 ml/hr x las sgtes 4 hrs. Se recomienda no administrar potasio en el primer litro de SS. Si NO hay diuresis no colocar potasio. Control de glicemia de forma horaria paciente critico

11 Indicaciones de Insulinoterapia Definitivas DM tipo 1 Existencia de complicaciones micro/macrovasculares avanzadas Fracaso secundario de ADO. Perdida de peso no atribuible a dieta hipocalorica Persistencia de clinica tipica y/o cetonuria Transitorias IAM Enfermedad febril intercurrente Tratamiento con corticoides Descompensación aguda hiperglicemica Embarazo y lacatancia en mujeres con DM2 Cirugía mayor o traumatismo grave

12 Perfil de actividad de las insulinas

13 Perfil de acción de las insulinas

14 ANTIDIABETICOS ORALES (Grupos terapéuticos) Estimulan la secreción de insulina: Sulfonileureas Meglitinidas Disminuyen la resistencia a la insulina Biguanidas Glitazonas Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa Inhibidores de alfa glucosidasas Inhibidores de la DPP IV Sitagliptina

15 Sitios de acción

16 Contraindicaciones generales del uso de ADO 1. Embarazo 2. Lactancia 3. DM tipo 1 4. DM secundaria a afecciones del pancreas exocrino. 5. Complicaciones agudas de la DM 1. CAD 2. EHH 6. Intervención quirúrgica 7. Enfermedades intercurrentes: IMA/ACV

17 Esquema de Dosis de ADO a iniciar Fármaco Dosis Dosis máxima Presentación Metformina inicia ½ tab en almuerzoincreme nto semanal ½ comprimido Maximo 3 comprimidos/dia según tolerancia y perfil de glicemia 850 mg/ comprimido Glibenclamida 2.5 a 5 mg/ dia 15 mg/ dia 5 mg/ comprimido Glimepirida 1 mg/ dia 8 mg/ dia 1,2 4 mg/ comp Repaglinida 0.5 a 1 mg7 dia 16 mg/dia 0.5,1, 2 mg/ comp Acarbosa 50 mg tid = 150 mg/ dia 600 mg/ dia 50, 100 mg/ comp Rosiglitazona 4 mg/dia 8 mg/dia 4, 8 mg 7 comprimido

18 Objetivos de control glicemico en el paciente hospitalizado* Pacientes en estado critico: glicemia mg/dl y al menos inferior a 140 mg/dl. Pacientes en estado no critico Glicemia preprandial mg/dl y el menos inferior a 140 mg/dl. Glicemia 2h post prandial < 180 mg/dl * Debido al riesgo de hipoglicemia estos valores resultan demasiado agresivos como Objetivo inicial, por lo que el tratamiento debe iniciarse con objetivos menos estrictos, Que posteriormente se reduciran progresivamente hasta alcanzar los valores Recomendados.

19 Recomendaciones para la terapia hiperglicemiante en Hospitalización 1. La Insulina es el fármaco mas eficaz, seguro y el de elección para tratar la hiperglicemia en paciente hospitalizado. 2. Los ADO únicamente podrían utilzarse en los pocos casos de pacientes con DM2 ingresados a) En ausencia de procesos estresantes b) Ausencia de estados que condicionen alteraciones de la alimentación o periodos prolongados de ayuno ( > 12 hrs). c) Que no se prevea una intervención quirurgica o exploraciones diagnosticas invasivas o que requieran contrastes radiologicos. d) En forma programada

20 Pautas en la Terapia con insulina en pacientes hospitalizados Las escalas móviles (sliding scales) o pautas de insulina regular a dosis variables según glicemia capilar NO SON RECOMENDABLES. No cubren el intervalo de tiempo entre dosis. Tratan la hiperglucemia cuando ya ha ocurrido en vez de prevenirla. Ocasionan altibajos en los niveles de glicemia. Son ineficaces como monoterapia para controlar la hiperglucemia en la mayoría de ocasiones Pueden ser útiles para: Evaluar la respuesta inicial con DM2 previamente tratados solo con dieta y con hiperglucemia leve 150mg/dl. Lo recomendable es la pautas correctoras con dosis suplementarias ( para corregir la hiperglicemia preprandial)

21 Pautas de insulina Pauta movil de insulina regular en función de la glicemia en pacientes sin insulina programada Glicemia (mg/dl) < UI UI UI UI > UI INSULINA REGULAR (UI)

22 Pautas de Insulinización Basal-bolos preprandial 0.6 a 0.7 UI/kg/dia repartidas: a 60% basal NPH/glargina (0.3 a 0.4 U/kg/dia) Si es glargina en dosis unica diaria preferible a las 23 hrs Si es NPH dos dosis al dia 60-70% antes del desayuno y 30-40% antes de la cena a 50% bolo preprandial (regular o analogo de insulina rapida) (0.3 a 0.2 Ui/kg/dia) Repartida en 3 dosis: Desayuno 20-30% Almuerzo 30-40% Cena 30-40% Programar controles de glicemia capilar al menos antes del desayuno Almuerzo y cena si ingiere alimentos y cada 8 horas si queda a dieta absoluta

23 Ejemplo peso 60 kg dar: a 0.4 UI /kg/dia de NPH asi: a 24 UI dosis total repartido: UI a 17 UI NPH SC antes del desayuno (60-70%) 2. 6 UI a 7 UI NPH SC antes de la cena (30-40%) a 0.2 UI/kg/dia Insulina regular : a 12 UI dosis total repartida: 1. 6 a 4 UI SC antes del desayuno, almuerzo y cena.

24 Insulina Intravenosa Diluir 100 UI de insulina regular en 100 cc de SS con bomba de infusión (1UI /1 ML): Ventaja la dosificacion de 1 ugt/ min <> a 1 ml/hr equivale a 1UI/hr. Dar aporte de 50 a 100 gr/hora de dextrosa es decir dar 100 a 200 cc de dextrosa al 5% x hora. Monitoreo : Cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 horas. Cada 2 hrs una vez conseguido el objetivo durante las siguientes 8 horas. Cada 4 horas una vez mantenido el objetivo Cada 8 horas en pacientes muy estables (objetivo mantenido 48hrs).

25 Algoritmo de Insulina Intravenosa Glicemia Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 Algoritmo 4 RITMO DE INFUSIÓN ( ml/hr) >

26 Planificación para el tratamiento del paciente que va a ser sometido a acto quirurgico Suspender ADO 24 horas antes de la intervención ( 48 hrs antes en metformina) Intervenir por la mañana si es posible. Permanecer en ayunas desde la noche previa Fluidoterapia: aportar 100 a 150 gr/dia de glucosa equivale a ml/hr si hay ICC o I renal usar Dextrosa al 10%. Colocar Potasio en hidratación según nivel de potasio. Medir glicemia capilar antes y despues de la intervención y cada hora durante la misma.

27 Planificación de terapia al alta Tener un basal de Hb A1C en hospitalización Diabético conocido tratado con ADO previamente: Con buen control previo y en su ingreso ninguna o poca cantidad de insulina (< 0.3 UI/kg/dia) reiniciar terpia domiciliaria previa. Mal control o uso de insulina en su ingreso > 0.3 Ui/kg/dia intensificar terapia farmacologica o añadir insulina. Mal control previo y buen control en hospitalización: intensificar educación diaiabetologa. Diabético conocido tratado con insulina previamente Buen control previo y hospitalario: reinicia terapia domiciliaria. Mal control antes y durante hospitalziación. Optimizar terapia- Diabético no conocido Hiperglicemia leva a moderada no cetosica: educación, iniciar con metformina u otro farmaco si esta contraindicado, seguimiento. Hiperglicemia grave no cetosica o leve a moderada cetosica: educación y terapia con insulina