SITUACIÓN CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Diabetes tipo 1 Sospecha Inicial Derivar

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Aurora Bustamante Agüero
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DIABETES TIPO 1 SITUACIÓN CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Diabetes tipo 1 Sospecha Inicial Derivar La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) se caracteriza por destrucción de las células beta

1 DIABETES TIPO 1 SITUACIÓN CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Diabetes tipo 1 Sospecha Inicial Derivar La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) se caracteriza por destrucción de las células beta pancreáticas, lo que traduce en un déficit absoluto de insulina. Se presenta a cualquier edad, pero su mayor incidencia se observa en menores de 15 años. DIAGNÓSTICO: La mayoría de las personas con DM1 debutan con cuadro clínico de rápida evolución, presentando sintomatología clásica (poliuria, polidipsia y baja de peso) y marcada hiperglicemia. Algunos, en especial niños y adolescentes presentan como primera manifestación cetoacidosis. Criterios Diagnósticos: Síntomas clásicos de diabetes + glicemia a cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida, 200 mg/dl. Glicemia en ayunas (período sin ingesta calórica de por lo menos 8 horas) 126 mg/dl. Glicemia 200 mg/dl dos horas después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral. Estudio: Su etiología en el 90% es autoinmune, presentando anticuerpos anti-islotes (ICA), anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico (antigad), anti-insulina (AAI), Anti tirosinfosfatasa (anticuerpos anti-ia-2), sin embargo, estos se solicitan en casos de duda diagnóstica, lo más recomendado es medir péptido C, que debe ser solicitado al menos 2 meses después del debut, porque puede resultar normal en el período de luna de miel. Es importante descartar otras enfermedades autoinmunes que pueden estar asociadas, como Enfermedad Celíaca, alteraciones de la Tiroides, Déficit vitamina B-12. Existe otra entidad que se incluye dentro de los pacientes con DM-1, llamada Diabetes Autoinmune Latente del Adulto (LADA), que se caracteriza por:

DIAGNÓSTICO: La mayoría de las personas con DM1 debutan con cuadro clínico de rápida evolución, presentando sintomatología clásica (poliuria, polidipsia y baja de peso) y marcada hiperglicemia.

2 - Pacientes > 25 años. - Presentación inicial como diabetes tipo 2 en pacientes que no son obesos (no presentan cetoacidosis diabética), Inicialmente puede ser manejada con Antidiabéticos orales. - Necesidad de insulina en forma gradual. - Exámenes de anticuerpos positivos. - Niveles bajos de C-péptido. TRATAMIENTO: El objetivo es intentar indicar esquemas de insulina que sean similares a la secreción fisiológica. En una persona sana existe insulina basal y además pulsátil, esquemáticamente se podría dividir en: 1) Secreción continua: Se observa en períodos de ayuno e interprandiales. Cuyo objetivo es básicamente regular la gluconeogénesis. 2) Secreción rápida: Se observa en período post prandial, alcanzando su máxima intensidad, a los 10 minutos de ingerir alimentos (esto ocurre principalmente a expensas de liberación de insulina preformada). Posteriormente se entrega insulina en forma más lenta, prolongándose unos 150 min dependiendo de la cuantía y calidad de los alimentos ingeridos (esto ocurre principalmente a expensas de liberación de insulina neoformada). Existen distintos esquemas terapéuticos que deben adaptarse a las necesidades de cada paciente y a sus actividades. Por ejemplo, pacientes deportistas, deben disminuir dosis de insulina antes del ejercicio o agregar una colación (para evitar hipoglicemia). Es ideal que los pacientes con DM-1, usen análogos de insulina, ya que reducen el riesgo de hipoglicemia. Inicialmente se indica una dosis TOTAL de U/kg, este valor se divide en una o más dosis BASALES que corresponde al 50 a 65 % y dosis PRANDIALES correspondiendo al porcentaje restante, sin embargo, es más fisiológico que las dosis prandiales sean con insulinas ultrarápidas, cuya dosis se calculan según Hidratos de Carbono que consumirá el paciente y según glicemia capilar antes de la ingesta alimentaria.

TRATAMIENTO: El objetivo es intentar indicar esquemas de insulina que sean similares a la secreción fisiológica.

3 Lo anteriormente descrito es manejo del Especialista. Insulina Tipo de Insulina Inicio de Acción Acción Máxima Duración de Acción Lispro Análogo de acción <15 min 30 a 90 min 4 hr Aspártica Análogo de acción <15 min 30 a 90 min 4 hr Glusina Análogo de acción min 30 a 60 min 4 hr NPH Intermedia 2 hrs 6 hrs 12 hrs Cristalina Rápida 30 min. 3 hrs. 6 hrs. Glargina Análogo de acción 2-4 hrs. Sin peak 24 hrs. prolongada Detemir Análogo de acción prolongada min. Sin peak 1 Objetivo de control de glicemia capilar.

Aspártica Análogo de acción <15 min 30 a 90 min 4 hr Glusina Análogo de acción 10-15 min 30 a 60 min 4 hr NPH Intermedia 2 hrs 6

4 Tipo de Insulina HORA DE INYECCIÓN Antes Desayuno (AD) después Desayuno (DD) Antes de Almuerz o (AA) después Almuerzo (DA) Antes Cena (AC) Después Cena (DC) 3 AM Ultrarápida AA <180 AC <180 Rápida AA <180 AC <180 Regular AA <130 23:00hrs < Prolongada (Glargina) AD (cuando es una sola dosis) <130 del día sgte. SEGUIMIENTO: Debe ser realizado por un equipo multidisciplinario compuesto por Diabetólogo, enfermera, nutricionista, asistente social y psicólogo. El Especialista controlará al paciente, solicitará exámenes en forma periódica para lograr un buen control metabólico, además de detectar y tratar en forma oportuna las complicaciones. Exámenes: Una glicemia antes de cada comida. Una glicemia 2 horas post comidas alternado horarios. Promedio de glicemias al día: 5 glicemias. En caso de descompensaciones o ajustes de terapia realizar entre 6 a 8 glicemias. Control de cuerpos cetónicos obligatorio (orina o sangre) con glicemias mayores o iguales a 250 mg/dl en 2 oportunidades y en días de enfermedad.

SEGUIMIENTO: Debe ser realizado por un equipo multidisciplinario compuesto por Diabetólogo, enfermera, nutricionista, asistente social y psicólogo.

5 Hemoglobina glicosilada cada tres meses. Toma de exámenes de laboratorio anuales. Perfil lipídico. Creatinina T4 TSH- Anticuerpos antitiroídeos. Micro albuminuria, en pacientes con 5 o más años de evolución. Recomendable : Péptido C Ac ICA Ac ANTIINSULINA, Ac anti GAD Anti tirosino fosfatasa Anticuerpos Antiendomisio, IGA. ECG en pacientes DM1 sintomáticos o con más de 20 años de evolución de la enfermedad. CONCEPTOS CLAVES Los pacientes con DM-1 con manifestaciones clínicas clásicas, habitualmente son jóvenes, pueden debutar con cetoacidosis diabética, son delgados y con escasos signos de resistencia a la insulina, sin embargo, existen pacientes con presentación atípica. Se debe realizar un estudio guiado por la clínica, en busca de otras patologías autoinmunes. Tratamiento es idealmente con análogos de insulina. CASO CLÍNICO Mujer 20 años, con antecedentes de Vitiligo e Hipotiroidismo en tratamiento. Es recientemente dada de alta por Cetoacidosis Diabética, actualmente está en tratamiento con insulina. Destaca que no tiene antecedentes familiares de Diabetes. Al examen físico paciente delgada, con algunas zonas de alopecia, piel seca con máculas acrómicas, sin acantosis nigricans, sin acrocordones. El diagnóstico más probable es: a) DM-2 b) LADA c) MODY d) DM-1 e) Diabetes Gestacional Respuesta correcta: d) Bibliografía Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 1. GES 2011 Guía Clínica Minsal Diabetes Mellitus tipo

ECG en pacientes DM1 sintomáticos o con más de 20 años de evolución de la enfermedad.

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