DIABETES: CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO. Dra. Karen Valenzuela L.

Transcripción

1 DIABETES: CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Dra. Karen Valenzuela L.

2 DM La Diabetes Mellitus es un desorden metabólico crónico caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en la sangre, como consecuencia de una alteración en la secreción y/o acción de la insulina. La hiperglicemia crónica condiciona, a largo plazo, el desarrollo de nefropatía, retinopatía, neuropatía y complicaciones cardiovasculares, lo que determina alta morbilidad y mortalidad de los pacientes diabéticos respecto a la población general.

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4 DM1 La DM1 se caracteriza por destrucción de las células beta pancreáticas, que se traduce en un déficit absoluto de insulina y dependencia vital a la insulina exógena. Se presenta a cualquier edad, pero su mayor incidencia se observa en menores de 15 años, con mayor frecuencia en edad preescolar y especialmente prepuberal. Su etiología en el 90% es autoinmune, lo que se determina por la presencia de anticuerpos Un 10% de los casos son idiopáticos.

5 DM1 La destrucción autoinmune de la célula B esta dada por múltiples predisposiciones genéticas y es modulada por múltiples factores ambientales La autoinmunidad puede estar presente años o meses antes del inicio de los síntomas

6 Pacientes con DM1 tienen un riesgo significativamente aumentado de otras enfermedades inmunológicas

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8 Cómo sospecho el dg de DM? SINTOMAS CARACTERISTICOS! Polidipsia Poliuria Polifagia Baja de peso

9 Rev Méd Chile 2006; 134:

10 Cetoacidosis diabética Síndrome causado por déficit de insulina y/o desenfreno de las hormonas catabólicas. Caracterizado por Hiperglicemia deshidratación, desequilibrio electrolítico y acidosis metabólica Afecta de preferencia a los diabéticos insulino dependientes, pero no es infrecuente en los no dependientes en condiciones de estrés metabólico Complicaciones agudas de la diabetes. PUC

11 Clínica ESTRÉS METABÓLICO principal desencadenante Otros desencadenantes: Suspensión de terapia insulínica Debut de Diabetes insulino dependientes Estrés quirúrgico Embarazo Transgresiones alimentarias Menos frecuentes Complicaciones agudas de la diabetes. PUC

12 Clínica Los principales síntomas son: aumento de la polidipsia y poliuria, astenia, somnolencia, anorexia y síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y dolor abdominal). Los signos más frecuentes son la deshidratación, la hiperventilación y la halitosis cetónica. El compromiso de conciencia es variable desde la normalidad al coma profundo, dependiendo estrictamente de la hiperosmolaridad. Complicaciones agudas de la diabetes. PUC

13 Como evalúo a un niño con sospecha de DM? Preguntar: Orina mucho? Toma mucho liquido? OJO: VALORES NORMALES DE ORINA 1,5 A 3.0 ml/kg/hr= 600 a 2400 ml/dia OPS. AIEPI. Módulo DM

14 Evaluación OPS. AIEPI. Módulo DM

15 Clasificación según clínica y Laboratorio OPS. AIEPI. Módulo DM

16 MINSAL. Guía GES. DM1

17 Realizar prueba con 1.75 gr/glucosa x kg. con un máximo de 75 gr. OPS. AIEPI. Módulo DM

18 Hablando en cifras

19 OPS. AIEPI. Módulo DM

20 Anticuerpos en DM1 GAD IAAs IA-2A IA-2B ICA Clinical Chemistry 2002 Mar;48(3):

21 GAD glutamic acid decarboxylase IAAs Insulin autoantibodies IA-2A IA-2B ICAs tyrosine phosphatases Autoantibodies to islet cell cytoplasm Clinical Chemistry 2002 Mar;48(3):

22 Y los autoanticuerpos? Me sirven para el dg? Varios autoanticuerpos se han detectado en personas con diabetes tipo 1. Pero éstos carecen de especificidad y no se recomiendan para el diagnóstico de rutina de la diabetes. Hasta que la diabetes tipo 1 se pueda prevenir, la medición autoanticuerpos anti islotes se limita básicamente a a los protocolos de investigación. Clinical Chemistry 2002 Mar;48(3):

23 Marcadores autoinmunes: Para que sirven? Anticuerpos anti islotes pancreáticos están recomendados para screening en familiares no diabéticos donantes para transplante de páncreas a DM1 Anticuerpos anti islotes pueden ser utilizados para clasificación de la DM en adultos y para el estudio de niños con riesgo genético de desarrollar DM1 La detección de autoanticuerpos para células de los islotes en familiares de pacientes con diabetes tipo 1 o en las personas de las generales la población no se recomienda en la actualidad. Diabetes Care.2011 Jun;34(6):

24 Exámenes de control Glicemia capilar ocasional (con fines educativos, emergencia u otra circunstancia excepcional) HbA1c: 4 exámenes al año (trimestral). Microalbuminuria anual en pacientes con 5 ó más años de evolución de la enfermedad. Creatinina anual T4 y TSH anual en niños MINSAL. Guía GES. DM1

25 Exámenes de control Perfil lipídico anual en adultos, en mayores de 12 años o al inicio de la pubertad (lo que ocurra primero); en niños con un perfil normal al diagnóstico, controlar c/5 años; control anual, sólo si antecedentes familiares de dislipidemia o ECV prematura en los padres Control de fondo de ojo anual por oftalmólogo, a partir de los 5 años desde el diagnóstico ECG en pacientes DM1 sintomáticos, adultos, o con más de 20 años de evolución de la enfermedad.

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27 DM2 La diabetes tipo 2 es una enfermedad poco sintomática, por lo que su diagnóstico se efectúa en alrededor del 50% de los casos por exámenes de laboratorio solicitados por otra causa y no por sospecha clínica. La escasa sintomatología clásica determina que, con alta frecuencia, se diagnostique tardíamente y en presencia de complicaciones crónicas. MINSAL. Guía GES 2010 DM2

28 DM2: Clínica La DM puede presentarse con síntomas característicos, como sed, poliuria, visión borrosa y pérdida de peso. Frecuentemente, los síntomas no son graves o no se aprecian. En algunos casos con o sin sintomatologia clasica: Astenia, adinamia, mialgias, calambres en EEII, irritabilidad, cambios de carácter, disminución de libido, amenorrea transitoria Ministerio de Sanidad y Consumo. España. Guía practica clínica de DM2 Diabetes Mellitus, 2da edicion. Dr. Gracia de los Rios

29 DM2, síntomas no clásicos Alteraciones oftalmológicas como parálisis del III par, alteraciones retinianas Infecciones urogenitales como la balanoprepucitis Vulvovaginitis Dermatitis de difícil manejo

30 Clínica en adultos mayores Pueden ser inespecíficos Sospecha diagnóstica Somnolencia Fatiga Letargia Pérdida de peso Incontinencia urinaria Alteraciones de conciencia Manifestaciones génitourinarias

31 Factores relacionados con disminución de riesgo de DM2 Lactancia materna Dieta rica en fibras y baja en grasas saturadas Consumo de nueces ( 5 unidades/semana) Consumo de café y té verde Consumo moderado de alcohol (5-30 g/día) Actividad física moderada Ministerio de Sanidad y Consumo. España. Guía practica clínica de DM2

32 Factores de riesgo Alto riesgo: Edad mayor a 45 años ó Menores de 45 años con IMC>25 con uno o mas de los siguientes factores de riesgo Familiares de primer grado con DM Mujer con antecedentes de hijo macrosómico o DG Sedentarismo HTA Estados de Insulino resistencia (SOP, acantosis nigricans) Intolerancia a la Glucosa oral HDL<35 mg/dl y/0 colesterol total > 250mg/dl Historia de enfermedad cardiovascular MINSAL. Guía GES 2010 DM2

33 Factores de Riesgo ADA. Diagnosis and Classificatión of DM. 2010

34 En quienes realizar tamizaje? Recomendaciones Individuos mayores de 45 años asintomáticos y en menores de 45 con sobrepeso u obesidad u otros factores de riesgo Si el resultado de la glicemia es <100 mg/dl repetir el examen de pesquisa cada 3 años. Si el resultado de la glicemia en ayunas es 100 y <126 mg/dl realizar prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). MINSAL. Guía GES DM2

35 Criterios Diagnósticos ADA. Diagnosis and Classificatión of DM. 2010

36 Diagnóstico MINSAL. Guía GES 2010 DM2

37 Y la HbA1c? Método NO utilizado en Chile Necesita ser realizado por el National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP) para ser considerado como método diagnóstico

38 MINSAL. Guía GES DM2

39 Dr. García de los Ríos

40 Evaluación clínica al diagnóstico Historia Síntomas Uso de fármacos Antecedentes de peso corporal Actividad física Complicaciones agudas y crónicas FR cardiovasculares Ant. Familiares Historia obstétrica Nivel escolaridad Consumo de OH y/o drogas Examen Físico Antropometria PA Examen cardiovascular Examen de pies Examen cavidad oral

41 Evaluación clínica al diagnóstico Exámenes Glicemia en ayunas y post-prandial HbA1c -Perfil lipídico (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, y triglicéridos). Creatinina sérica, para estimar la velocidad de filtración glomerular (VFG) Orina completa (glucosa, cetonas, proteínas y sedimento). Microalbuminuria en pacientes sin proteinuria. Fondo de ojo

42 Recomendaciones de control metabólico Examen Valor HbA1c <7% Glicemia capilar preprandial mg/dl Peak Glicemia capilar postprandial <180 mg/dl Examen Colesterol total Valor Triglicéridos <150 Colesterol LDL Colesterol HDL <200 mg/dl mg/dl >40 mg/dl en hombres > 50 mg/dl en mujeres Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S29.

43 Recomendación valores PA Presión Sistólica Diastólica Valores < 130 mmhg < 80 mmhg

44 Diabetes Gestacional No presenta cuadro clínico característico DIAGNÓSTICO SE REALIZA CON EXÁMENES DE LABORATORIO Dos glicemias en ayunas 105 mg/dl Glicemia 140 mg /dl a las 2 hrs, en PTGO efectuada con 75 gr. de glucosa

45 PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL. MINSAL Ingreso Control Embarazo < 105 mg/dl Glicemia de Ayuno PTGO a las sem > 105 mg/dl > 140 mg/dl a las 2 h < 140 mg/dl a las 2 h Repetir Glicemia de Ayuno 105 g/dl Repetir PTGO a la sem Macrosomía actual Polihidroamnios actual Diagnóstico de Diabetes Gestacional Manejo Nivel Secundario > 140 mg/dl < 140 mg/dl Sin Diabetes Actual

46 Bonus

47 Glicemia Plasmática Tanto para diagnóstico como para screening, debe ser medida en plasma venoso Debe ser medida en laboratorio acreditado Glicemia en ayunas debe ser medida en la mañana con ayuno previo de 8hrs Diabetes Care 34: , 2011

48 PTGO (Prueba de tolerancia a la glucosa oral) Mide glicemia en ayunas y 2hrs. Post carga de 75 gr. de glucosa Alimentación libre en H de C y actividad física habitual durante 3 días previos Suspender HGO 5 d antes NO realizar si glicemias en ayunas >126mg/dl No efectuar con fiebre o infección

49 Glucosa en orina Test de cetonas No recomendada para diagnóstico de rutina No refleja con exactitud la glucosa plasmática Pueden ser medidas tanto en el plasma como en la orina como complemento para realizar el diagnóstico de cetoacidosis No deben ser utilizadas para el diagnóstico de diabetes o monitorización el curso de una cetoacidosis diabética Diabetes Care 34: , 2011

50 HbA1c Deber ser medida de rutina para monitorizar el grado de control de la enfermedad y respuesta a tratamiento Medir a lo menos cada 6 meses en todos los pacientes, y cada 3 meses en cambios de terapia o falta de respuesta al tratamiento Uso de método estandarizado Diabetes Care 34: , 2011

51 Microalbuminuria Marcadores genéticos Debe realizarse en la pubertad o 5 años después del diagnóstico en DM1 Realizar al momento del diagnóstico en DM2 Medición en orina de 24hrs Idealmente recolección en la mañana Relación MAU/crea en muestra aislada de orina No recomendados para el diagnóstico o manejo en DM1 En síndromes específicos puede ser usados para definir diabetes asociada a mutaciones No se realiza de rutina en DM2 Diabetes Care 34: , 2011

52 A estudiar!!