PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

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1 PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINORREQUIRIENTE EN MAL CONTROL METABÓLICO ELABORADO ENTRE ABRIL Y JUNIO 2011 ELABORADO POR: INTEGRANTES NOMBRE - ESTABLECIMIENTO FIRMA MÉDICO ESPECIALISTA Eugenia Ortiz Parada Hospital HHA. Temuco MÉDICO APS Marina Leiva González Hospital Familiar y Comunitario Carahue MÉDICO APS Andrea Hernández Troncoso Cesfam Pedro de Valdivia. Temuco COORDINADOR Elba Anabalón Alvear Depto Red Asistencial SSASur REVISADO POR: 1

2 DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINORREQUIRIENTE EN MAL CONTROL METABÓLICO PROTOCOLO REVISADO POR: Médicos y profesionales de equipos de salud de los establecimientos de la APS del Servicio de Salud Araucanía Sur. Jefe del Departamento de la Red Asistencial. Médicos especialistas Endocrinólogos del Hospital Hernán Henríquez Aravena, Temuco. PROTOCOLO APROBADO POR: Consejo Integrador de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur, en sesión del 23 de Junio del año PROTOCOLO AUTORIZADO POR: DRA. MARÍA ANGÉLICA BARRÍA SCHULMEYER DIRECTORA DEL SERVICIO DE SALUD ARAUCANÍA SUR 2

3 OBJETIVOS 1. OBJETIVO GENERAL: Definir un sistema de referencia y contrarreferencia para la Red Asistencial de salud para los pacientes portadores de Diabetes Mellitus 2 insulinorrequirientes y que no alcanzan adecuado control metabólico con insulinoterapia, entregando orientaciones para una derivación pertinente y oportuna, mejorar el uso de los recursos y proveer una atención de calidad además de optimizar la comunicación entre niveles de atención primaria y secundaria. 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: a) Implementar un flujograma de referencia y contrarreferencia para diabetes mellitus 2 insulinorrequiriente que no alcanza control metabólico. b) Optimizar el acceso a la atención por endocrinólogo de los pacientes diabéticos tipo 2 insulinorrequirientes que no alcanzan control metabólico con el uso de una o dos dosis de insulina NPH en atención primaria. c) Entregar al médico de atención primaria una estrategia para la evaluación y manejo del paciente diabético descompensado, previo a la derivación a especialista. d) Consensuar criterios de derivación entre nivel de atención primario y secundario. e) Orientar el seguimiento y manejo en la atención primaria, posterior a la evaluación por especialista. USUARIOS Este protocolo está destinado a aquellos profesionales que participan de la atención directa de pacientes: Médicos especialistas que atienden los pacientes derivados de APS. Médicos de APS. Enfermeras y profesionales que realizan controles de salud cardiovascular. ALCANCE Este protocolo deberá ser aplicado en todos los establecimientos de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía sur, y deberá estar en conocimiento de Directores de establecimientos, Jefes de Servicio y jefes de Programa, así como jefes de Sector. 3

4 DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA Se cuenta como guía de referencia la Guía Clínica MINSAL 2010 Diabetes Mellitus tipo 2 que corresponde a una orientación en el manejo de adultos con esta patología, tanto por profesionales de atención primaria como para su derivación a especialista. Se cuenta además con guías clínicas de sociedades científicas internacionales que proveen recomendaciones en base a evidencia y opinión de expertos, tales como Standards of Medical Care in Diabetes 2011, de American Diabetes Association (ADA), Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus, de American Geriatrics Society Panel. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Médicos generales, médicos familiares y/o profesionales médicos de otras especialidades desarrollando labores en atención primaria de la Red asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur. Médicos Internistas de la Red, Médicos endocrinólogos del Hospital Hernán Henríquez Aravena y Médico diabetólogo del Consultorio Miraflores. DISTRIBUCIÓN Este protocolo deberá estar en conocimiento de los médicos generales y equipos de salud de APS de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur, además de personal administrativo de SOME encargados de lista de espera. Médicos internistas de la Red, diabetólogo del Consultorio Miraflores, médicos endocrinólogos del HHHA. Departamento de la Red Asistencial, con los profesionales asesores técnicos. Asimismo deberá quedar una copia en los boxes de atención de pacientes de adultos de los establecimientos de la Red. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO Serán responsables del buen manejo de este documento, cada Director de Establecimiento, junto con el Subdirector Médico y el médico encargado de la priorización de pacientes con interconsultas y el profesional del comité de gestión de lista de espera del establecimiento, quienes velarán por la correcta aplicación y el cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo; sin desmedro de ello, podrán efectuar observaciones y sugerir modificaciones según evidencia científica existente. 4

5 CONTENIDOS ESPECÍFICOS 1. DEFINICIÓN: La Diabetes Mellitus 2 (DM2) describe un desorden metabólico de etiología múltiple, caracterizado por hiperglicemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, que resulta de trastornos en la secreción y/o en la acción de la insulina. 2. EPIDEMIOLOGÍA: La prevalencia de Diabetes en nuestro país se ha visto aumentada respecto de la encuesta nacional de salud y es así como conforme los resultados de la encuesta nacional de salud , se acordó las siguientes prevalencia de Diabetes Mellitus en el adulto diferenciadas por grupo etáreo: Rango de Edad Prevalencia años: 10% 65 y más años 25% Fuente: MINSAL: orientaciones IAAPS 2011 A diferencia de lo que se describe a nivel internacional, que la mitad de aquellos con la enfermedad desconoce su condición, en Chile sobre el 85% de las personas que tiene Diabetes conoce su condición; el problema radica en la baja proporción de las personas afectadas que está bien controlada (tiene niveles de glicemia dentro de rangos normales), 19,7% y 17,6% respectivamente, según las fuentes ya citadas. 3. FUNDAMENTOS PARA LA SOSPECHA CLÍNICA: Debido a su alta prevalencia, se debe realizar pesquisa de Diabetes Mellitus 2 en población adulta de manera sistemática, teniendo en consideración a los siguientes grupos de riesgo: a) Todo sujeto mayor de 45 años. b) Menores de 45 años con sobrepeso (IMC 25 IMC) con uno o más de los siguientes factores de riesgo: Parientes de primer grado diabéticos (padres, hermanos) Mujer con antecedente de hijos macrosómicos ( 4 Kg) o historia de diabetes gestacional. Sedentarismo Hipertensos ( 140/90 mmhg) Col HDL 35 mg/dl y/o triglicéridos 250 mg/dl Examen previo con intolerancia a la glucosa. Estados de insulino resistencia. (Síndrome de ovario poliquístico, acantosis nigricans) Historia de enfermedad cardiovascular. 5

6 El diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones: a) Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida. b) Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia 126 mg/dl, en un día diferente. (Ayuno se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas). c) Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO. Fundamentos clínicos de sospecha de DM2 descompensada: a) Polidipsia b) Poliuria, orina espumosa c) Polifagia d) Pérdida de peso inexplicable e) Sudoración f) Somnolencia g) Visión borrosa 4. INDICACIONES DE EVALUACIÓN, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS (según guía GES 2010) La diabetes tipo 2 está incorporada al listado GES con garantías explícitas de acceso, oportunidad y protección financiera para todo paciente beneficiario de FONASA y de ISAPRES. Las garantías aseguran el acceso a la confirmación diagnóstica, manejo por un equipo multidisciplinario (médico, enfermera, nutricionista), evaluación completa para detectar complicaciones crónicas de la enfermedad y otras condiciones mórbidas asociadas, tratamiento farmacológico con drogas de primera línea, incluyendo la insulina NPH y fármacos para el tratamiento de la Hipertensión Arterial y Dislipidemia, en aquellos en quienes se confirma el diagnóstico. Adicionalmente, está garantizada la interconsulta y el tratamiento por especialista en aquellos casos más complejos o en los que no se logran las metas terapéuticas. EVALUACION DE PACIENTE CON DIABETES MELLITUS. Se deberá llevar a cabo una evaluación inicial integral y posteriormente periódica buscando condiciones que pudieran causar o contribuir a que el paciente no alcance las metas terapéuticas: Evaluación de problemas activos y nuevos eventos Peso, IMC Circunferencia de cintura Presión arterial Inspección de pies Evaluación podológica anual Pulsos periféricos Glicemia Creatininemia Perfil lipídico 6

7 Microalbuminuria HbA1c Fondo de ojo anual Electrocardiograma anual Reforzamiento de conocimientos y actitudes Metas Terapéuticas para adultos con DM2 HbA1C <7.0% Glicemia de ayunas mg/dl Glicemia postprandial 2 horas <180 mg/dl Tabla 1. Metas terapéuticas en DM 2 Los niveles de la glucosa capilar o plasmática que deben producir glicemia a largo plazo en el rango objetivo no diabético, según se determina por el nivel de HbA1c, son niveles en ayuno y preprandiales entre 70 y 130 mg/dl. Si los niveles de HbA1c siguen estando sobre el objetivo deseado a pesar de que los niveles preprandiales se encuentren dentro del rango, deben verificarse los niveles posprandiales, determinados usualmente a los min después de una comida. Los mismos deben encontrarse <180 mg/dl para lograr niveles de HbA1c en el rango objetivo. Si en el control de paciente diabético no se han logrado las metas anteriormente mencionadas, y habiendo descartado aquellas condiciones que producen hiperglicemia crónica, se debe modificar la terapia adicionando insulina intermedia (NPH) con una o dos dosis, asociado a Metformina en dosis máximas toleradas por el paciente. Si a pesar de las medidas no se alcanza el buen control metabólico, con hemoglobinas que permanezcan 8.0%, se debe derivar a especialista habiendo revisado los elementos señalados en el siguiente algoritmo. 7

8 Algoritmo de derivación del paciente diabético con malos controles metabólicos Paciente diabético en control en APS con HbA1c > 7 % en tratamiento con doble dosis de Insulina NPH Evaluación multidisciplinaria en atención primaria Enfermera Médico Nutricionista Revisar capacitación en técnica de automonitoreo y administración de insulina Evaluar adherencia al tratamiento y entorno psicosocial. IC Endocrinología HHHA o Diabetes C. Miraflores Evaluar: adherencia al tratamiento, según referencias. Evaluar perfil glicémico y ajuste dosis de insulina. Buscar y tratar factores descompensantes como enfermedades concomitantes, infecciones, neoplasias, periodontitis. HbA1c persiste elevada > 8% dentro de tres meses (o antes en caso de descompensación clínica) > < Evaluación nutricional Reforzar indicaciones dietoterapéuticas IC a Medicina Interna en Hospitales que cuenten con Internistas Pacientes que requieren tratamiento con mezclas de insulinas. Pacientes que permanecerán con doble dosis de NPH o mezcla Continuar controles en Especialidad o retorno APS según sea el caso. Continuar controles en Medicina Interna o retorno a APS según sea el caso 8

9 CRITERIOS DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN POR ESPECIALIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 1. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que se encuentren con doble dosis de insulina NPH, que tengan mal control metabólico (hemoglobina glicosilada A1c mayor de 8%) y en quienes se espera que se beneficiarán de tratamiento con mezcla de insulina. 2. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que se encuentren en tratamiento con insulina y que presenten hipoglicemias a repetición a pesar de una adecuada administración de la insulina y de haber revisado factores o conductas predisponentes. Documentación requerida para derivación de pacientes: El equipo de salud deberá asegurar que al momento de la evaluación por especialista el paciente acuda con exámenes con un máximo de 3 meses de antigüedad. Para ello se sugiere instruir al paciente que debe traer sus exámenes y generar una estrategia en su policlínico para que el paciente se tome exámenes antes de acudir a la consulta. Recomendación: que al paciente que se va a derivar a especialidad se le efectúen sus exámenes habituales cada 3 meses (al menos glicemia y hemoglobina glicosilada A1c, además, si corresponde; creatinina, perfil lipídico, microalbuminuria) y éstos sean registrados en un carnet de paciente crónico diseñado para tal efecto, el cual debe ser traído el día de la interconsulta. Asimismo, en dicho documento debe llevar registrado el detalle de los fármacos en uso. Exámenes para derivación Hemograma + VHS Creatinina Pruebas hepáticas Hemoglobina glicosilada a1c Perfil lipídico TSH Ex orina * microalbuminuria *Se recomienda que la determinación de microalbuminuria sea efectuada de acuerdo a lo sugerido en Guías Clínicas MINSAL año 2010 de Diabetes Mellitus tipo 2: muestra aislada de orina: cuociente albuminuria/ creatininuria expresado en mg albúmina/g creatininuria. (Valores de referencia mg/g creatininuria: normal= <30, microalbuminuria=30-300; macroalbuminuria> 300). Perfiles de hemoglucotest anotados: al menos se necesitan 2 días, idealmente 5 días. Test en ayunas, post desayuno, pre almuerzo y pre cena. Hemoglucotest Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Ayunas Post desayuno 2 horas Pre-almuerzo Pre-cena 9

10 Se sugiere implementar en cada Consultorio, un sistema de préstamo en comodato de glucómetro a paciente que va a ser derivado para efectuar sus perfiles en domicilio por los días requeridos. El documento de la interconsulta, deberá señalar además: 1. Antecedente de patologías medicas asociadas y complicaciones crónicas de la Diabetes. 2. Registro de 2 últimas hemoglobinas glicosiladas. 3. Medicamentos: nombre y dosis diaria. DEFINICIÓN DE PRIORIZACIÓN DE INTERCONSULTAS REFERIDAS Y TIEMPOS DE RESPUESTA. Se priorizarán aquellos pacientes que tengan una Diabetes Mellitus descompensada sintomática (polidipsia, poliuria, pérdida de peso de causa inexplicable), habiendo descartado patologías descompensantes agudas. Este paciente debiera ser evaluado por especialista dentro de un plazo máximo de un mes. Los otros pacientes diabéticos debieran ser evaluados dentro de un plazo de 3 meses. CONTRA-DERIVACIÓN DESDE CENTRO DE ESPECIALIDAD PRIMARIA: A ATENCIÓN Criterios de contraderivación 1.- Se efectuará contraderivación de aquellos pacientes que se encuentren estabilizados con hemoglobina glicosilada A1c menor de 8% y que estén usando esquema simple de insulina o mezcla de insulina estabilizado en últimos controles. En el documento de la contraderivación, señalar 1. Diagnósticos. 2. Medicamentos indicados y dosis. 3. Frecuencia de los controles en su policlínico. 4. Si requiere volver a control en endocrinología, frecuencia de controles y exámenes que debe traer para evaluación. 5. Copia de últimos exámenes tomados o anotados en documento de derivación. 10

11 Policlínico de Endocrinología Contrarreferencia de Especialidad a Ate Nombre: RUT: - N Ficha: Sexo: Domicilio: Hospital/Consultorio de origen: Diagnósticos: Resultados de exámenes realizados en HHHA : Indicaciones: Régimen: Actividad Física: Insulinoterapia Controles: Centro asistencial Fecha Exámenes Consultorio origen Endocrinología Fecha evaluación: Otros Nombre, firma y timbre especialista 11

12 LAS GUIAS SON ESO, GUIAS. CADA PACIENTE ES UNICO. EL ARTE DEL MEDICO ES FUNDAMENTAL. LA PACIENCIA Y EL CARIÑO LO SON MAS. Dr. Manuel García de los Ríos A. 12