Caso Clínico. Internado Pediatría - Rotación Segunda Infancia Intª María Carolina Cartagena Rubilar

Transcripción

1 Caso Clínico Internado Pediatría - Rotación Segunda Infancia Intª María Carolina Cartagena Rubilar

2 Antecedentes EGB, sexo femenino, 5 años. Sin antecedentes mórbidos. Vacunas PNI al día. DSM adecuado

3 Anamnesis 15 días de evolución. Dolor abdominal difuso leve-moderado. Baja de peso de 3kg. Consulta Gorbea Gastroenteritis aguda. Consulta nuevamente hospitalizada para observación y se solicitan exámenes.

4 Anamnesis Exámenes compatibles con DMT1 se deriva a SUI. SUI: Dextro 443 mg/dl Dirigidamente: polidipsia y poliuria. Hospitaliza para estudio y manejo.

5 Examen Físico Peso: 30kg Talla: 120cm. Pulso: 76x Tº: 36,5ºC. Vigil, orientada, reactiva. Piel rosada, bien perfundida e hidratada. Examen segmentario sin alteraciones.

6 Exámenes Hemograma: Hcto: 35,6% Hb:12,1gr/dl GB: Neu:62,9% Linf:33% Plq: Glucosa: 376mg/dl ELP: Na: 136 K: 3,8 Cl: 107 Gases Venosos: ph: 7,37 po2: 40.8 pco2: 35.7 HCO3: 21.1 Cetonemia (+) Orina completa: GLUCOSA: 1000mg/dL CETONURIA: 150mg/dL

7 Diagnóstico Escolar obesa, talla normal Debut Diabetes Mellitus tipo I

8 Diabetes Mellitus Tipo 1 Internado Pediatría - Rotación Segunda Infancia Intª María Carolina Cartagena Rubilar

9 Definición DM DM tipo 1 Enfermedad crónica que tienes diferentes etiologías y se caracteriza por hiperglicemia, resultado de un deficit de insulina, de su acción o ambas. Enfermedad metabólica, que se caracteriza por hiperglicemia crónica, que resulta de la destrucción autoinmune de las células Beta pancreáticas, determinando un deficit absoluto de insulina y dependencia total de inslina exógena.

10 Epidemiología Chile: Incidencia 6,58 / <15 años. Mayor años. Sin diferencias entre hombres y mujeres. Tendencia al aumento.

11 Etiopatogenia Individuos suceptibles Factores ambientales Enfermedad HLA DR3 Virus Células Beta DR 4 DQA Arg 50 Tóxicos Otros Ag tipo II de histocompatibilida d anormales. DBQ No Asp 57 Autoinmunoagresi ón

12 Etiopatogenia

13 Clasificación Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antigads (decarboxilasa del ac. glutámico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA. Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.

14 Clínica Debut clásico poliuria, polidipsia, polifagia y baja de peso. Diagnostico formulado en un periodo variable de 2-6 semanas. CAD rápida progresión de lo síntomas, dolor abdominal, vómitos, deshidratación y grados variables de compromiso de conciencia.

15 Laboratorio Hemograma Glicemia ELP Gases arteriales o venosos Orina completa Cetonemia Cetonuria Calcemia y fosfemia Creatinina BUN

16 Diagnóstico ADA "" DM Síntomas clásicos + glicemia casual = >200mg/dl 2 glicemias en ayunas (8hrs) = >126mg/dl Glicemia post carga de glucosa = >200 mg/ dl

17 Diagnóstico Guía clínica GES DMT1 Se basan en medición de glucosa en la sangre, en ausencia o presencia de síntomas. Sintomáticos marcado aumento glicemia. Cetonas (+) tratamiento urgente. Asintomáticos la hiperglucemia detectada incidentalmente o en condiciones de estrés pueden ser transitorios por lo que se debe reevaluar al paciente en condiciones basales. La PTGO no está indicada en el diagnóstico del Tipo 1. No se debe utilizar la hemoglobina glicosilada para el diagnóstico de D Tipo 1. Marcadores inmunológicos?

18 Manejo Equipo Multidisciplinario médico especialista en diabetes, enfermera y nutricionista especialistas en diabetes, psicólogo y asistente social. Pilares del tratamiento terapia insulínica, el conteo de hidratos de carbono y una alimentación saludable, el autocontrol de las glicemia capilares y educación del paciente diabético y su familia, apoyo psicológico y por asistente social.

19 Manejo HOSPITALIZAR Equipo Multidisciplinario médico especialista en diabetes, enfermera y nutricionista especialistas en diabetes, psicólogo y asistente social. Pilares del tratamiento terapia insulínica, el conteo de hidratos de carbono y una alimentación saludable, el autocontrol de las glicemia capilares y educación del paciente diabético y su familia, apoyo psicológico y por asistente social.

20 Educación Fundamental para autocuidado y disminuir hospitalizaciones. Objetivo Autonomía en el cuidado de la diabetes.ç Óptimo control metabólico conteo e intercambio de hidratos de Carbono, ajuste de dosis de insulina, manejo de emergencias y situaciones especiales. Comprender el tiempo de acción de las insulinas, el objetivo de las glicemias y ajuste de dosis. La educación individual está indicada siempre al inicio de la enfermedad, o en períodos de descompensación.

21 Educación Primer Año Primera etapa: Educación debut. Diario. Segunda etapa: Refuerzo y nuevos aprendizajes. 1 vez a la semana por 2 ó 3 semanas. Tercera etapa: Consolidar aprendizaje y toma de decisiones. Mensual los 2 primeros meses y luego cada tres meses o según necesidad. Segundo año Los Contenidos y Frecuencia se desarrollarán en base a las necesidades del paciente y familia.

22 Autocontrol Autoevaluación de la glicemia de manera de proveer una evaluación oportuna y confiable de las concentraciones de glucosa en personas con diabetes, de manera de facilitar una adecuada decisión en relación a la dieta, ejercicio y administración de insulinas.

23 Alimentación Coordinación entre insulinoterapia alimentación. Disciplinada buen control glicémico. Educación composición de los alimentos, manejo de tablas e intercambios de alimentos, distribución de alimentos a lo largo del día o como adaptar su dieta a diferentes situaciones.

24 Alimentación

25 Alimentación Recomendaciones nutricionales

26 Insulinoterapia Secreción normal de Insulina

27 Insulinoterapia Insulinas Utilizadas en Niños Insulinas Basales Insulinas de acción rápida NPH Glargina Detemir Cristalina Lispro Aspártica Glulisina

28 Insulinoterapia

29 Insulinoterapia

30 Esquemas de Insulinoterapia Niños Esquemas intensivos: múltiples inyecciones de insulina rápida o análogo UR pre prandiales, junto con una o más dosis de insulina de acción intermedia o análogo de acción prolongada. Análogos de acción prolongada vs. NPH Mayor libertad en horario de comidas. Sin Peak Disminuye hipoglicemias. No requiere colaciones. Discreto mejor control Análogos de acción rápida vs. insulina cristalina Insulinemia postprandial parecida a fisiológica. Mejor opción parra bolos. Evitan la necesidad de colaciones (no tienen efecto basal a las 4-6 hr.).

31 Dosis de Insulina Dosis Habitual: 0,7 a 1 U/Kg. /día Luna de miel menos de 0,5 U/ Kg. /día Pubertad 1 a 2 U/ Kg. /día Relación basal/bolo = 50/50 %

32 Dosis de Insulina Insulino Sensibilidad Cuántos mg/dl disminuye la glicemia con 1UI de insulina a 1800 / cantidad de insulina total del día. Bolos de corrección: Ratio (relación insulina/hidratos de carbono) Cuánta insulina debe administrarse según la ingesta de hidratos de carbono que se ingerirá. 450/ dosis total de insulina del día. En niños habitualmente 1/15 1/20 ó 1/25.

33 Ejemplo Peso = 30Kg Edad = 5 años.

34 Ejemplo Peso = 30Kg Hidratos de Carbono. Edad = 5 años.

35 Ejemplo Peso = 30Kg Hidratos de Carbono. Edad = 5 años. Calorías

36 Ejemplo Peso = 30Kg Hidratos de Carbono. Edad = 5 años. Calorías Cal/ día

37 Ejemplo Peso = 30Kg Hidratos de Carbono. Edad = 5 años. Calorías Cal/ día 50% HC

38 Ejemplo Peso = 30Kg Hidratos de Carbono. Edad = 5 años. Calorías Cal/ día 50% HC 700 Cal / día

39 Ejemplo Peso = 30Kg Hidratos de Carbono. Edad = 5 años. Calorías 700 Cal /día Cal/ día 50% HC 700 Cal / día

40 Ejemplo Peso = 30Kg Hidratos de Carbono. Edad = 5 años. Calorías Cal/ día 50% HC 700 Cal / día 700 Cal /día 175gr HC/día

41 Ejemplo Peso = 30Kg Hidratos de Carbono. Edad = 5 años. Calorías Cal/ día 50% HC 700 Cal / día 700 Cal /día 175gr HC/día 4 comidas

42 Ejemplo Peso = 30Kg Hidratos de Carbono. Edad = 5 años. Calorías Cal/ día 50% HC 700 Cal / día 700 Cal /día 175gr HC/día 4 comidas 45gr

43 Ejemplo Peso = 30Kg Hidratos de Carbono. Edad = 5 años. Calorías Cal/ día 50% HC 700 Cal / día 700 Cal /día 175gr HC/día 4 comidas 45gr Insulina basal.

44 Ejemplo Peso = 30Kg Hidratos de Carbono. Edad = 5 años. Calorías Cal/ día 50% HC 700 Cal / día 700 Cal /día 175gr HC/día 4 comidas 45gr Insulina basal. 30Kg

45 Ejemplo Peso = 30Kg Hidratos de Carbono. Edad = 5 años. Calorías Cal/ día 50% HC 700 Cal / día 700 Cal /día 175gr HC/día 4 comidas 45gr Insulina basal. 30Kg 0,7 UI

46 Ejemplo Peso = 30Kg Hidratos de Carbono. Edad = 5 años. Calorías Cal/ día 50% HC 700 Cal / día 700 Cal /día 175gr HC/día 4 comidas 45gr Insulina basal. 30Kg 0,7 UI 21 UI/día

47 Ejemplo Peso = 30Kg Hidratos de Carbono. Edad = 5 años. Calorías Cal/ día 50% HC 700 Cal / día 700 Cal /día 175gr HC/día 4 comidas 45gr Insulina basal. 30Kg 0,7 UI 21 UI/día 10 UI/día Glargina

48 Ejemplo Insulina bolo. IS= 1/60mg/dl RHC= 1/20

49 Ejemplo Insulina bolo. Desayuno = 40gr Glicemia = 180mg/dl IS= 1/60mg/dl RHC= 1/20

50 Ejemplo Insulina bolo. Desayuno = 40gr Glicemia = 180mg/dl IS= 1/60mg/dl 40 gr = 2UI RHC= 1/20

51 Ejemplo Insulina bolo. Desayuno = 40gr Glicemia = 180mg/dl IS= 1/60mg/dl 40 gr = 2UI RHC= 1/ / 60 = 1UI

52 Ejemplo Insulina bolo. Desayuno = 40gr Glicemia = 180mg/dl IS= 1/60mg/dl RHC= 1/20 40 gr = 2UI / 60 = 1UI Bolo de 3UI

53 Complicaciones agudas Cetoacidosis diabética Polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso vómitos, deshidratación, dolor abdominal, calambres, decaimiento, respiración acidótica de Kussmaul y compromiso de conciencia variable. Glicemia mayor de 200 MG% en niños ph menor de 7,3 ó bicarbonat o actual menor de 15 meql/l cetonemia positiva + ++

54

55 Complicaciones Agudas Hipoglicemia Glicemia mínima deseada 70mg/dl. Síntomas autonómicos, neuroglucopénicos e inespecíficos. Leve o moderada y severa. Glicemia mg/dl conciente Glucosa 0,3gr/Kg Aumenta 45-65mg/dl Compromiso de conciencia, convulsiones o vómitos Glucagón10 a 30 mcg/kg. IM Administración de solución glucosada al 10 a 30%, en dosis de 200 a 50mg/Kg.

56 Seguimiento Una glicemia antes de cada comida (4). Una glicemia 2 horas post comidas alternado horarios (1). Promedio de glicemias al día: 5 glicemias. En caso de descompensaciones o ajustes de terapia realizar entre 6 a 8 glicemias. Control de cuerpos cetónicos obligatorio (orina o sangre) con glicemias mayores o iguales a 250 mg/dl en 2 oportunidades y en días de enfermedad. Hemoglobina glicosilada cada tres meses.

57 Seguimiento Toma de exámenes de laboratorio anuales. Perfil lipídico. Micro albuminuria. T4 TSH- Anticuerpos antitiroídeos. Fondo de ojo. Recomendable : Anticuerpos Antiendomisio, IGA.

58 Bibliografía DIABETES MELLITUS: Definición y Etiopatogenia. Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica. Guía Clínica AUGE, Diabetes Mellitus tipo 1. Series guías clínicas MINSAL Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología. Guías prácticas para el uso de la insulina. Dra. Alicia Yépez et al. Consenso en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 1 del niño y del adolescente. Sylvia Asenjo et al. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (5): Insulinoterapia. Rodriguez Lay Giovanna. Departamento de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. 140 Rev Med Hered 14 (3), 2003