RUTA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS PROMEDAN IPS GPC MINISTERIO DE SALUD. TAMIZAJES (Glicemia)+ FINDRISC

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Benito Acuña Mora
hace 5 años
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1 RUTA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS PROMEDAN IPS GPC MINISTERIO DE SALUD 1. TAMIZAJE TAMIZAJES (Glicemia)+ FINDRISC Asintomáticos de alto riesgo (Glicemia cada 3 años) Asintomáticos de bajo riesgo (Glicemia cada 5 años) Mayores de 45 años Menores de 45 años si tienen IMC > 45 Kg. /m 2 más uno de los siguientes: Sedentarios Familiar de primer grado con Diabetes Grupo étnico de alto riesgo: Negros, Mestizos, Indígenas. Mujeres con recién nacidos > 9 lb o diagnóstico de diabetes gestacional previo. HTA. Dislipidemias con HDL < 35 mg/dl. y/o triglicéridos > 250 mg/dl. Acantosis nigricans u otra evidencia de resistencia a la insulina. Previamente han tenido alteración de la glucosa en ayuno o alteración en la tolerancia a la glucosa. (Cada año) Historia previa de enfermedad vascular Mujeres con síndrome de ovario poliquístico Glicemia 126 Criterios para confirmar diagnóstico Si No Glucemia en ayunas > 126 mg/dl. Ayuno se define como 8 horas de no ingerir calorías. Síntomas de diabetes con una glucemia ocasional > 200 mg/dl Casual se define como: tomada a cualquier hora del día independiente de la condición de ayuno. Los síntomas clásicos incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso no explicada. Glucemia 2 horas después de una carga de 75 gramos de glucosa > 200 mg/dl Realizar Findrisc* Findrisc 12 Glicemia entre mg/dl PTOG entre Riesgo alto de DM 2 Criterios Si No Educación en estilos de vida saludable continuo en cada momento Promedan INGRESAR A PROGRAMA DE DIABETES *FINDRISC. Anexo 1

2 2. INGRESO A PROGRAMA DE DIABETES MELLITUS CITA CON ENFERMERA PROFESIONAL PREINGRESO PACIENTE CON DOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES SOLICITAR PARACLINICOS Glucemia en ayunas y/o 2 horas postprandial si no cuenta con una reciente. Hb A1c. Lípidos: CT, HDL, TG y LDL (calculado). Microalbuminuria (Todos los diabéticos tipo 2 y a los diabéticos tipo 1 después de 5 años de diabetes) Creatinina TSH en todos los diabéticos tipo 1 y en tipo 2 si está indicado Electrocardiograma (EKG) Parcial de orina PRIMERA CITA CON EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO, MD. INTERNISTA PARA PACIENTES MAYORES DE 18 AÑOS, PEDIATRA PARA MENORES DE 18 Cita de 30 minutos Llenar HC completa Medico Experto o Especialista clasifica riesgo según herramienta. Anexo 2 DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2 3 4

3 3. MANEJO DEL PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE DIABETES TIPO 1 PACIENTE CON DIABETES TIPO 1 Confirmada por dos criterios y con exámenes de laboratorio, ya evaluados por médico Educación básica Inicio de insulina Remisión a Médico Internista PLAN DE MANEJO EDUCACIÓN PLAN DE EJERCICIO MANEJO NUTRICION AUTOMONITORIZACION PREVENCION Y MANEJO DE COMPLICACIONES METAS DE CONTROL TRATAMIENTO CON INSULINA Insulinoterapia intensiva

4 4. MANEJO DEL PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE DIABETES TIPO 2 ESTILOS DE VIDA SALUDABLE EDUCACION EJERCICIO 150 MINUTOS SEMANA DIETA MEDITERRANEA INICIO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Inicio tratamiento farmacologico con Metformima como primera elecciòn, Dosis maxima 200 mg dia. Paciente con HbA1C 8 Inicio terapia farmacologica combinada (Metformina+Otro) Paciente muy sintomatico, clinicamente inestable, con disminucion de peso, Deshidratacion, Cetosis y Glicemias altas Paciente de Novo con Hb A1C 9 Reviso cada mes. Si en 3 meses no hay control inicio terapia combinada INSULINA INSULINA METAS 65 años HbA1C 7% 65 años sin complicaciones asociadas HbA1C <7% > 65 años con complicaciones asociadas <8% INSISTIR EN MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA ENTRE CAMBIOS

5 5. CLASIFICACION DE RIESGO PACIENTES Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto Diabetes mellitus no insulino requiriente insulinorequiriente sin complicaciones y en metas de control *Diabetes mellitus no insulino requiriente con complicaciones *Diabetes mellitus insulino requiriente sin complicciones y no controlado Diabetes mellitus insulino requiriente con complicaciones controlado o no controlado Medico de enlace 4 veces año Medico experto 4 veces año Medico experto 4 veces año Oftalmologo, psicologo, odontologo, 1 vez año Oftalmologo, psicologo, odontologo, 1 vez año Endocrinologo, medico internista, 2 veces año Nutricion 2 veces año Nutricion 2 veces año Cardiologo o nefrologo oftalmologo, psicologo, odontologo, 1 o 2 veces al año segun complejidad Hba1c, glicemia, 2 veces año Hba1c, glicemia, 4 veces año Nutricion 3 veces año Perfil lipidico, parcial orina, ekg, creatinina, microalbuminuria, transaminasas, tsh si tiene hipotiroidismo asociado, 1 vez año Perfil lipidico, parcial de orina, 2 veces año Hba1c, glicemia, 4 veces año Ekg, creatinina, microalbuminnuria, transaminasas, tsh si tiene hipotiroidismo asociado, 1 vez año Perfil lipidico, parcial orina, creatinina, microalbuminuria, ekg, transaminasas, tsh 2 veces año

6 ANEXO 1. FINDRISC Formulario para evaluación del riesgo de la Diabetes tipo 2. Esta encuesta es estática Indique la opción correspondiente. SUME LOS PUNTOS Y ANOTELOS EN LA CASILLA NUMERO 10 DE LA ESCALA DE RIESGOS. 1. Indica tu edad (*) 0 puntos: Menos de 45 años 2 puntos: Entre años 3 puntos: Entre años 4 puntos: Más de 64 años 2. Índice de masa corporal (IMC) 0 puntos: Menos de 25 Kg/metros cuadrados 1 punto: Entre Kg/metros cuadrados 3 puntos: Más de 30 Kg/metros cuadrados 3. Si Usted es hombre - Perímetro de la cintura medido debajo de las costillas (normalmente a la altura del ombligo) 0 puntos: Menos de 94 cm 3 puntos: Entre cm 4 puntos: Más de 102 cm 4. Si Usted es mujer - Perímetro de la cintura medido debajo de las costillas (normalmente a la altura del ombligo) 0 puntos: Menos de 80 cm 3 puntos: Entre cm 4 puntos: Más de 88 cm 5. Normalmente, practica Usted 30 minutos cada día de actividad física en el trabajo y/o en su tiempo libre (incluya la actividad diaria normal)? 0 puntos: Sí 2 puntos: No 6. Con cuánta frecuencia como Usted vegetales o frutas? 0 puntos: Todos los días 1 punto: No todos los días 7. Ha tomado Usted medicación para la hipertensión con regularidad? 0 puntos: No 2 puntos: Sí

7 8. Le han encontrado alguna vez niveles altos de glucosa en sangre, por ejemplo, en un examen médico, durante una enfermedad, durante el embarazo? 0 puntos: No 5 puntos: Sí 9. A algún miembro de su familia le han diagnosticado diabetes (tipo 1 ó 2)? 0 puntos: No 3 puntos: Sí: abuelos, tíos o primos hermanos (pero no: padres, hermanos o hijos) 5 puntos: Sí: padres, hermanos o hijos propios 10. Escala de riesgo total. Sume los puntos de las respuestas contestadas. El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 durante los próximos 10 años es: Menos de 7 puntos: BAJO - Se estima que 1 de cada 100 pacientes desarrollara la enfermedad puntos: LIGERAMENTE ELEVADO - Se estima que 1 de cada 25 pacientes desarrollará la enfermedad puntos: MODERADO - Se estima que 1 de cada 6 pacientes desarrollará la enfermedad puntos: ALTO - Se estima que 1 de cada 3 pacientes desarrollará la enfermedad. Más de 20 puntos: MUY ALTO - Se estima que 1 de cada 2 pacientes desarrollará la enfermedad.

8 ANEXO 2. CLASIFICACION DEL RIESGO (COOMEVA) Está recibiendo tratamiento intensivo con insulina? (Caso positivo: Recibe insulina de acción intermedia o larga, en la mañana y tarde junto con insulina de acción rápida o ultra-rápida) Tiene inicio de insulina reciente? (Caso positivo: Inicio en los dos meses anteriores) Tiene episodios recurrentes de hipoglicemia incapacitante y/o hiperglicemia y/o cetoacidosis? (Caso positivo: Hipoglicemia incapacitante: Cifras de glicemia iguales o menores a 60 mg/dl con síntomas que impidan sus labores más de dos veces semana; Hiperglicemia inacapacitante: Cifras mayores a 300 mg/dl más de dos veces por semana que haya requerido hospitalización por síntomas o presencia de cetonuria o cuerpos cetonicos en sangre Tiene un bajo reconocimiento de la hipoglicemia o historial de hipoglicemia grave (coma, convulsiones, resucitación de emergencia)? (Caso positivo: El paciente desconoce la identificación de signos y síntomas de hipoglicemia o menciona antecedentes relacionados con hospitalizaciones derivadas de esta) Tiene problemas psicosociales, abuso de alcohol o sustancias que complican la administración del tratamiento y/o pobre sustento socio familiar? (Caso positivo: Verificar trastornos sicológicos o siquiátricos, uso frecuente de alcohol mas de 1 vez por semana o uso de drogas psicoactivas. Además pobre o ningún apoyo familiar para manejo de la patología) Tiene Hb1AC > 9,0 y por tanto se considera un manejo agresivo o acelerado? (caso positivo Hb1AC > 9%) No consigue un control glucémico a pesar del tratamiento integral con una compleja combinación de farmacoterapia? (Caso positivo: Pacientes sin control a pesar de adherencia al tratamiento, buen uso de medicamentos, cumplimiento de la dieta y esta comprometido con el autocuidado) SI NO Instrumento adaptado del Clinical Practice Guideline for the Management Of Diabetes Mellitus desarrollado por Tha Veterans Health Administration (VHA) y el Department of Defense (2.010)

9 La respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas clasifica al paciente como ALTO RIESGO. El riesgo se debe reclasificar con cada cita de control con el médico experto y/ o Medicina Interna y/o Endocrinología. De acuerdo al riesgo sugerimos el seguimiento por los diferentes actores del grupo multidisciplinario. RIESGO BAJO: Paciente DM2 no insulinorequiriente y sin complicaciones RIESGO MEDIO: Paciente DM2 no insulinorequiriente con complicaciones o Paciente DM 2 insulinorequiriente sin complicaciones. RIESGO ALTO: Paciente DM 2 insulinorequiriente con complicaciones. Los pacientes DM2 pueden pasar de un riesgo a otro de acuerdo a los resultados de las intervenciones.

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