GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIABETES MELLITUS

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1 Página: 1 de GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIABETES MELLITUS Justificación... 2 Objetivos Definición Epidemiología Generalidades de Diabetes Mellitus Clasificación Diagnóstico Categoría de riesgo incrementado para diabetes (prediabetes) Valoración inicial Historia clínica Paraclínicos Manejo del paciente diabético Actividades de prevención Tratamiento no farmacológico Metas de tratamiento Hipoglucemia Manejo de factores de riesgo y complicaciones asociadas a diabetes BIBLIOGRAFÍA... 32

2 Página: 2 de Introducción La presente guía describe el manejo sugerido por LA FUNDACION DEL CARIBE DE LA INVESTIGACION BIOMEDICA para el enfoque diagnóstico y terapéutico de la diabetes mellitus (DM) tipo 2, fundamentado en recomendaciones nacionales e internacionales de la guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Justificación De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Diabetes Mellitus (DM) es el tercer problema de salud pública más importante en el mundo, debido a su naturaleza crónica, la severidad de las complicaciones y los medios que se requieren para su control. Diferentes estudios basados en la evidencia han demostrado que el diagnóstico temprano y el buen control de la diabetes reduce la progresión de sus complicaciones crónicas macro y micro vasculares. Por esta razón se establece una Guía de Atención Integral para la Diabetes tipo 2 que define los procedimientos y condiciones requeridas para garantizar la calidad y oportunidad del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos. Objetivos Contar con una guía que establezca los procedimientos estandarizados basados en evidencia a para la atención del paciente diabético. Brindar una atención integral e individualizada en el cuidado del paciente diabético que incluya el manejo de cada uno de los factores que constituyen riesgo, buscando el adecuado control de la enfermedad 1. Definición

3 Página: 3 de La Diabetes Mellitus (DM) es definida por la organización mundial de la salud (1) como un síndrome heterogéneo, de origen multifactorial y poligénico que se caracteriza por hiperglicemia crónica con alteración del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, que resulta de un déficit absoluto o relativo de insulina y de resistencia a la misma; esta enfermedad se ha convertido en un importante problema de salud pública, por su gran morbilidad y mortalidad. 2. Epidemiología Las estadísticas a nivel nacional revelan una prevalencia de DM tipo 2 de 7,4% en hombres y 8,7 % en mujeres, mayores de 30 años, según datos descritos por Aschner P. en 2010 (2). A nivel continental la Revista Panamericana de Salud Pública de 2001 reporta una prevalencia de DM tipo 2 en Latinoamérica y el Caribe de 6 a 8% de la población adulta (3), la cual en zonas urbanas oscila entre 7 y 8%, mientras en las zonas rurales disminuye al 1-2%. Esta variación puede deberse a factores como los cambios en estilo de vida, disminución de actividad física, dieta hipercalórica, obesidad, urbanización y proceso de envejecimiento de la población de los países en vía de desarrollo. Según los cálculos realizados, se estima que en Latinoamérica habrá un incremento de hasta 148% de la población diabética para el En el mundo, la prevalencia de diabetes mellitus se estimaba en 2.8% para el año 2000 (171 millones de personas), y se calcula que pasará a ser de 4.4% en 2030 (correspondientes a 366 millones) (4). Dado que en la mayoría de los casos el diagnóstico de DM tipo 2 se realiza tardíamente, aproximadamente entre el 30 a 50% de las personas desconocen su diagnóstico por meses o años, provocando de esta forma una exposición prolongada a la hiperglucemia (estas cifras pueden llegar a ser casi del 100% en zonas rurarles) y como consecuencia de ello, aparición de múltiples complicaciones, tanto micro vasculares (nefropatía, retinopatía, neuropatía) como macro vasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular, arterias periféricas y vasos carotideos) (5). Es por esto que la evaluacion del paciente no debe limitarse exlusivamente al control de la hiperglucemia sino también debe incluir la

4 Página: 4 de detección de problemas cardiovasculares, renales o neurològicos asociados a la enfermedad; además de evaluar elcomportamiento de otros factores de riesgo cardiovascular como dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad y tabaquismo. 3. Generalidades de Diabetes Mellitus 3.1 Clasificación La Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association - ADA)(6, 7) establece la siguiente clasificación de la diabetes en cuatro clases clínicas: 1. Diabetes tipo 1 Debida a la destrucción de las células beta, lo que conduce a déficit absoluto de insulina. 2. Diabetes tipo 2 Resultado de un progresivo defecto en la secreción de insulina aunado a una resistencia a la acción de la insulina. 3. Otros tipos específicos de diabetes debidas a otras causas Defectos genéticos en la función de célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino (por ejemplo, fibrosis quística) Inducida por fármacos o sustancias químicas (tratamiento para HIV /SIDA o después de trasplante de órganos) 4. Diabetes mellitus gestacional (DMG) Diabetes diagnosticada durante el embarazo 3.2 Diagnóstico Para el diagnóstico de diabetes se utilizan las siguientes pruebas diagnósticas: glucemia plasmática en ayunas (FPG), prueba de tolerancia oral a la glucosa medida 2 horas después de carga oral de 75 gr (PTOG), realizada según las exigencias dadas por la OMS (carga de glucosa que contenga el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta

5 Página: 5 de en agua) y desde el 2009 la Hemoglobina glicada (A1C), test diagnóstico que debe realizarse con un método que sea certificado por el Programa Nacional de Estandarización de Hemoglobina (National Glycohemoglobin Standardization Program - NGSP) y el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Criterios Diagnósticos Hemoglobina glicada A1C 6.5%* o Glicemia plasmática en ayunas 126 mg/dl (ayuno definido como no ingesta calórica por al menos 8 horas)* o Glicemia plasmática después 2 horas de la PTOG 200mg/dl)* o Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglicemia o crisis hiperglucemia mas glicemia plasmática al azar 200 mg/dl *En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado con segunda muestra. 3.3 Categoría de riesgo incrementado para diabetes (prediabetes) En 1997 y 2003, el Comité de Expertos sobre Diagnóstico y Clasificación de la DM (8) reconoció un grupo intermedio de individuos cuyos niveles de glucosa, aunque no cumplen los criterios de diabetes, son sin embargo demasiado altos para ser considerados normales, dando origen a dos términos: glicemia alterada en ayunas (GAA) e intolerancia a la glucosa (IG) dos situaciones que constituyen la prediabetes, con la cual se ha evidenciado un aumento del riesgo de presentar diabetes y enfermedad cardiovascular en el futuro; estas entidades están asociadas con frecuencia a factores de riesgo adicionales como obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia e hipertensión. Adicionalmente a estas dos condiciones, nuevos estudios han

6 Página: 6 de permitido establecer también que un valor de HbA1c entre 5,7 a 6,4% identifica individuos con alto riesgo para el diagnóstico de diabetes y enfermedad cardiovascular. Categorías de riesgo Hemoglobina glicada A1C % o Glicemia plasmática en ayunas 100 mg/dl (5.6 mmol/l) a 125 mg/dl (6.9 mmol/l): Glicemia alterada en ayunas (GAA) o Glicemia plasmática después 2 horas de la PTOG de 140 mg/dl( 7.8 mmol/l) a 199 mg/dl (11.0 mmol/l): Intolerancia a la glucosa (IG) Criterios para tamizaje de DM en paciente asintomático 1. Adultos con sobrepeso IMC 25 Kg/m 2 y quienes tienen uno o más factores de riesgo adicional: ü Sedentarismo ü Pariente de primer grado con diabetes ü Etnia o raza de alto riesgo (afroamericanos, latino, nativos americanos, asiático-americanos, islas del Pacífico). ü Mujeres con diagnóstico de DMG o hijo macrosómico. ü Hipertensión arterial (PA 140/90 mm Hg o con terapia antihipertensiva. ü Colesterol HDL < 35 mg/dl y/o triglicéridos > 250 mg /dl ü Mujer con diagnóstico de síndrome ovario poli quístico ü HbA1c 5.7%, GAA o IG en test previos. ü Otras condiciones clínica asociadas a resistencia a insulina (obesidad severa, acantosis nigricans) ü Antecedente de enfermedad cardiovascular 2. En ausencia de los anteriores criterios, las pruebas para DM deben iniciar a los 45 años. 3. Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse

7 Página: 7 de por lo menos a cada 3 años, si bien puede ser más frecuente dependiendo de los resultados (aquellos con prediabetes deberían ser tomados anualmente). 4. Valoración inicial Historia clínica Una evaluación médica completa debe ser realizada para clasificar la diabetes, detectar la presencia de complicaciones, revisar el tratamiento previo y el grado de control de la glucemia en aquellos pacientes con diabetes establecida, a fin de poder establecer un plan de manejo y solicitar las pruebas de laboratorio según la condición clínica de cada paciente. Motivo de consulta: Se debe indagar la razón por la cual consulta el paciente. Enfermedad Actual: Documentar de forma cronológica la evolución y características de todos y cada uno de los síntomas y/o signos comentados por el paciente; se interrogará por síntomas específicos de hiperglicemia, hipoglicemia o síntomas asociados a los factores de riesgo para diabetes (no olvidar que algunos pacientes pueden cursar asintomáticos). Antecedentes: Se deben interrogar los antecedentes personales y familiares: Antecedentes personales: Patológicos: interrogar en aquellos pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus la edad y las características de inicio de la enfermedad, grado de control metabólico, presencia de complicaciones macro y micro vasculares, comorbilidades de riesgo: hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, ovario poliquístico, glicemia alterada en ayunas / intolerancia a la glucosa, enfermedad cardiovascular, acantosis nigricans). Farmacológicos: revisar regímenes de tratamiento previos y actuales, así también evaluar la respuesta, tolerancia y adherencia a los mismos.

8 Página: 8 de Quirúrgicos y Traumáticos Tóxicos: ingesta de alcohol, tabaquismo. Gestacionales: en quien aplique, verificar diagnóstico de DMG o hijo macrosómico Hábitos: actividad física y hábitos alimentarios. Antecedentes familiares de diabetes y riesgo cardiovascular (enfatizar grado de consanguinidad - en particular familiares de primer grado con diagnóstico de diabetes) Etnia o raza de alto riesgo (afroamericanos, latino, nativos americanos, asiáticoamericanos, islas del Pacífico). Interrogar la red de apoyo primaria del paciente, sus antecedentes ambientales y recursos disponibles para lograr manejo integral de la enfermedad Interrogar problemas psicosociales Revisión por sistemas: Interrogar por síntomas como: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, alteración de agudeza visual, síntomas cardiovasculares entre otros. Examen físico Examen físico general, con énfasis en búsqueda de compromiso de órgano blanco Signos vitales completos (toma de presión arterial en posición sentada y acostada por el riesgo de hipotensión ortostática). Peso, talla, cálculo de índice de masa corporal (IMC), circunferencia abdominal, índice cintura- cadera. Fondo de ojo Auscultación y palpación de cuello Valoración cardiopulmonar auscultación completa (soplos, reforzamientos, arritmias) Valoración abdomen: masas, auscultación de soplos. Valoración vascular periférica (palpación bilateral de todos los pulsos periféricos) Examen neurológico completo enfatizando en sensibilidad, propiocepción, vibración y reflejos rotulianos.

9 Página: 9 de Valoración integral de pies Valoración integral de la piel (acantosis nigricans y sitios de aplicación de insulina). 5. Paraclínicos Dentro de las recomendaciones para el diagnóstico y seguimiento del paciente diabético se encuentran los siguientes paraclínicos a realizar: Glicemia basal Glicemia post prandial Hemoglobina glicada (HbA1C) Perfil lipídico (colesterol total, colesterol LDL y colesterol HDL, triglicéridos) Pruebas de función hepática Creatinina sérica, tasa de filtración glomerular Parcial de orina ( valorar proteinuria) Micro albuminuria (cuando la proteinuria en parcial de orina es negativa) TSH en paciente con diagnósticos de diabetes tipo 1, dislipidemia o mujeres mayores de 50 años. Electrocardiograma La frecuencia de solicitud y valores de control se especifican en el cuadro de control y seguimiento. 6. Manejo del paciente diabético El tratamiento de la DM tiene los siguientes objetivos: 1. Lograr el cumplimento de metas en cuanto a control glucémico 2. Prevenir las complicaciones agudas potencialmente mortales. 3. Lograr una buena calidad de vida 4. Prevenir o retardar las complicaciones macro y macrovasculares. 5. Búsqueda de la reducción de la resistencia a la insulina y preservar la producción de insulina.

10 Página: 10 de 6. Educar activamente al paciente en el conocimiento de su enfermedad y la importancia de su participación en el manejo óptimo de la misma. Para lograr estos objetivos se requiere de un plan de manejo integral por medio de la participación de un equipo multidisciplinario que busque lograr el cumplimento de cada uno de los objetivos planteados, a continuación se describen las actividades recomendadas por las guías de práctica clínica basadas en la evidencia en el manejo de la diabetes: 6.1 Actividades de prevención Las guías de la ADA establecen las siguientes recomendaciones: Los pacientes con intolerancia a la glucosa, glicemia alterada en ayunas o niveles de HbA1c entre %, deberán iniciar actividades enfocadas a lograr pérdida del 7% de peso e iniciar actividad física con intensidad aproximada de 150 minutos / semana. La formulación de metformina como tratamiento preventivo para la diabetes tipo 2 puede ser considerado en aquellos con pacientes con IG, GAA y HbA1c de %, especialmente para aquellos con IMC > 35 kg/m2, edad < a 60 años y mujeres con antecedente de DM gestacional; sin embargo nada remplaza ni es más eficaz que un verdadero cambio en los estilos de vida (control del sobrepeso, la dieta y el ejercico regular) Se recomienda paraclínicos de seguimiento anual en personas con diagnóstico de prediabetes. El médico debe recomendar a todo paciente hábitos de vida saludable, los cuales debe ser permanentemente aplicados y evaluados para valorar la adherencia a los mismos. Se debe dar las siguientes recomendaciones: ü Hábitos alimentarios ü Control de peso ü Manejo adecuado de hipertensión arterial y dislipidemia ü Cuidados de pies ü Adherencia a manejo farmacológico ü Suspender tabaquismo

11 Página: 11 de ü Actividad física 6.2 Tratamiento no farmacológico Educación: Se debe involucrar a la familia, aprovechar cada una de las oportunidades de contacto con el paciente para brindar nueva información acerca de la enfermedad y complicaciones, además de reforzar el conocimiento previamente aprendido, estimulando su práctica diaria. Enfatizar en el papel protagónico del paciente en el cuidado y manejo de la enfermedad, estableciendo junto con el paciente los objetivos a lograr Terapia medica nutricional (TMN) El plan de alimentación es indispensable para el manejo de la DM y debe dar lugar a un hábito alimentario, el cual debe ser individualizado (según edad, genero, estado metabólico, comorbilidades) y adaptado a las condiciones físicas y socioculturales, es por tanto de suma importancia reforzar en cada consulta las recomendaciones nutricionales, además se debe contar con un equipo multidisciplinario que complemente este manejo. Recomendaciones nutricionales generales: A los pacientes con diagnóstico de DM tipo 2, se debe estimular poner en práctica las modificaciones de estilo de vida buscando reducir el consumo de carbohidratos, ácidos grasos saturados, grasas trans, colesterol y sodio Se debe establecer una terapia médica nutricional (TMN) individualizada, siguiendo a las necesidades personales, disponibilidad y capacidad de realizar cambios por parte del paciente en el manejo de su enfermedad. Se debe educar al paciente con sobrepeso u obesidad, acerca de la importancia de iniciar una rutina de ejercicio para lograr una disminución de peso que permitan reducir la resistencia a la insulina y lograr una pérdida de peso adecuada, Se debe estimular el realizar actividad física para optimizar junto a un adecuado plan de ejercicio la pérdida de peso esperada, mejorar el control glucémico y contribuir en el manejo de comorbilidades como la hipertensión y dislipidemia.

12 Página: 12 de La pérdida de peso, ya sea debida a dieta baja en carbohidratos, grasas y calorías, o basada en una dieta mediterránea pueden ser eficaces por corto plazo (hasta 2 años). Las personas con riesgo de DM tipo 2 Se debe alentar para lograr la recomendación de ingesta de fibra dietética (14 g fibra / kcal). Las personas con riesgo de diabetes tipo 2 deben limitar la ingesta de bebidas endulzadas con azúcar. Manejo de carbohidratos en el tratamiento de la diabetes Se debe recomendar un patrón dietético que incluya ingesta adecuada de carbohidratos, idealmente aquel que provenga de frutas, verduras, cereales integrales, legumbres y productos lácteos bajos en grasa. Recomendar el monitoreo de carbohidratos por medio del conteo de carbohidratos, como estrategia clave para lograr el control glucémico. Recomendar la sustitución de alimentos con sacarosa por otros carbohidratos, o manejo de esta carga de carbohidrato con tratamiento hipoglucemiante, para evitar el exceso de aporte energético. Estimular el consumo de alimentos que contengan fibra. Grasas y colesterol en el tratamiento de la diabetes Se deben realizar las siguientes recomendaciones: Ingesta limite las grasas saturadas <7% de las calorías totales. Ingesta de grasas trans al mínimo. Limitar ingesta de colesterol a <200 mg / día. Recomendar ingesta de dos o más porciones de pescado por semana (aporte adecuado de ácidos grasos poliinsaturados). Recomendaciones en la ingesta de proteína En pacientes con función renal normal, se debe continuar con el consumo de proteína sin modificaciones: aporte del 15% a 20% de la energía a partir de esta fuente.

13 Página: 13 de Recordar que en el paciente diabético, la ingesta de proteína puede aumentar la respuesta de insulina sin aumentar las concentraciones plasmáticas de glucosa (no se recomienda alimentos ricos en proteína para tratar o prevenir la hipoglucemia). Alcohol y tratamiento de la diabetes La ingesta diaria debe limitarse a una cantidad moderada (una bebida al día o menos para las mujeres y dos bebidas/ día o menos para los hombres). Ante ingesta ocasional de alcohol en el paciente con tratamiento con insulina o medicamento secretagogo se recomienda consumirlo con alimentos para reducir el riesgo de hipoglucemia nocturna. Recordar que el consumo moderado de alcohol junto con la ingesta de carbohidratos de forma conjunta puede elevar la glucosa en sangre. Recomendaciones nutricionales en presencia de complicaciones micro vasculares Se recomienda reducir la ingesta de proteínas a 0,8-1,0 g/kg/día en personas con DM y enfermedad renal crónica (ERC) en primeras etapas, ingesta que debe reducirse a menos de 0,8 g/kg/día en ERC avanzada. La TMN afecta favorablemente el compromiso cardiovascular y micro vascular. Tratamiento y manejo del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) Búsqueda de A1C al valor meta más cercano posible. Los pacientes con enfermedad cardiovascular y DM, pueden lograr una reducción de riesgo con dieta alta en frutas, verduras, granos integrales y frutos secos. En pacientes con insuficiencia cardiaca concomitante, se debe recomendar ingesta de <2,0 g/día de sodio. En individuos normotensos e hipertensos, una ingesta reducida de sodio asociados a dieta rica en frutas, verduras y baja en grasa logra reducir la presión arterial Recomendaciones de actividad física

14 Página: 14 de El ejercicio es una parte importante de plan de manejo de la diabetes. El ejercicio regular ha demostrado que mejora los niveles de glucosa sérica, la resistencia a la insulina, disminuye factores de riesgo cardiovascular y contribuye a la pérdida de peso, Además puede prevenir la DM en individuos de alto riesgo, a la vez que logra un descenso hasta el 0.66% de los valores de A1C en pacientes diabéticos. Recomendaciones: Realizar al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada, buscando lograr entre un 50-70% de la frecuencia cardiaca máxima calculada por la fórmula de Tanaka: 208- (0.7* edad), actividad realizada en 3 días de la semana mínimo, no más de dos días consecutivos sin actividad física. En ausencia de contraindicaciones, el paciente con diagnóstico de diabetes tipo 2, deberían realizar un entrenamiento con ejercicio de resistencia (ejercicio con pesas libres o máquina de pesas) por menos dos veces por semana, debido a los beneficios en la sensibilidad a la insulina A los pacientes que practican algún deporte se les debe estimular a continuarlo de forma regular, según las recomendaciones descritas, guardando las precauciones necesarias para evitar la hipoglucemia en caso de que se estén utilizando medicamento hipoglucemiantes. Evaluación del paciente diabético previo a establecer programa de ejercicio. Antes de recomendar un programa de actividad física se debe evaluar el riesgo cardiovascular, los factores de riesgo adicionales para la enfermedad coronaria y tratamiento de enfermedades del corazón, después de lo cual se establecerá un plan de actividad física adecuado, tal como es el caso de los pacientes con alto riesgo cardiovascular en quienes se debe alentar el inicio de actividad física durante períodos cortos, intensidad baja con aumento progresivo. Se debe evaluar las condiciones que podrían contraindicar cierto tipo de ejercicio o predisponer a una lesión, tales como hipertensión no controlada, neuropatía autonómica o periférica grave, antecedentes de lesiones en pies, o retinopatía proliferativa inestable;

15 Página: 15 de además se debe evaluar la edad y el nivel de actividad física previo. Se debe tener precauciones con los episodios de hipoglicemia asociados al ejercicio. En individuos en manejo con insulina o medicamentos secretagogos, la actividad física puede ser causa de hipoglucemia si la dosis de medicamento o el consumo de carbohidratos no se modifica; es por tanto necesario añadir una dosis de carbohidrato adicional si la glucosa previa a ejercicio es < 100 mg / dl. La hipoglucemia es rara en individuos diabéticos que no son tratados con insulina o secretagogos por tanto no es necesario establecer medidas preventivas para la hipoglucemia en pacientes con este esquema de tratamiento. 6.3 Tratamiento farmacológico Recomendaciones: a. En el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2, se recomienda iniciar mono terapia con metformina asociada a cambios en el estilo de vida, a menos que la metformina esté contraindicada. En nuestro país la presentación incluida dentro del plan obligatorio de salud es Metformina 850 mg, tableta con o sin recubrimiento que no modifique la liberación, se adjunta link para realizar revisiones periódicas y de esta forma actualizar esta información b. En el paciente diabético tipo 2 de reciente diagnóstico, marcadamente sintomático y/o con presencia de glucosa sanguínea o HbA1c elevada, se debe considerar terapia con insulina desde el diagnóstico. c. Si después de monoterapia diferente a insulina a dosis máximas toleradas no se logra alcanzar o mantener la meta de HbA1c más de 3-6 meses, se recomienda adicionar un segundo agente oral o insulina según sea el caso. d. Un enfoque centrado en el paciente debe estar utilizado para guiar la elección de farmacológico agentes. Las consideraciones incluyen eficacia, costo, los efectos secundarios potenciales, efectos sobre el peso, las comorbilidades, la hipoglucemia de riesgo, y el paciente preferencias.

16 Página: 16 de En la actualidad existen diversos grupos de antidiabéticos orales. El uso de cada uno de ellos se hace de forma individualizada, según las características clínicas del paciente: factores socioeconómicos, preferencias, comorbilidades, grado de control de la enfermedad y características del medicamento: eficacia, costo, efectos secundarios potenciales, efectos sobre el peso, entre otros; es por ello que el tratamiento se establece de forma individual pero integrada a las recomendaciones dadas en las guías de práctica clínica. En los pacientes en quienes por progresión natural de la enfermedad u otras causas el nivel de insulina endógena se hace insuficiente para cubrir los requerimientos diarios, es necesario iniciar suplementación con insulina exógena. Algunas de las situaciones donde se requiere el manejo con insulina son las siguientes: Descompensación aguda: estado hiperosmolar hiperglucémico y cetoacidosis diabética (requerimiento transitorio). Enfermedad intercurrente: infección, infarto agudo de miocardio, alteraciones gastrointestinales (intolerancia a vía oral), politraumatismo, o aquella situación en la cual el paciente se encuentre agudamente enfermo (requerimiento transitorio). Ingesta de medicamentos que alteran glicemia: algunos inmunosupresores, corticoides a dosis altas, inhibidores de proteasa. (requerimiento transitorio). Procedimiento quirúrgico (requerimiento transitorio). Madre gestante (requerimiento transitorio). Evidencia de falla de célula beta (requerimiento permanente). 7. Metas de tratamiento Las guías actuales de la ADA plantean metas a lograr en el tratamiento del paciente diabético, haciendo hincapié sobre los valores objetivo de hemoglobina glicosilada (HbA1c), los cuales se establecerán de forma individual, basados en aspectos tales como: duración de la enfermedad, expectativa de vida, edad, comorbilidades, presencia de enfermedad cardiovascular o microvascular avanzada, episodios de hipoglicemia, consideraciones individuales, en caso de no lograrse los valores de HbA1c establecidos a

17 Página: 17 de pesar de niveles de glucosa pre prandial en metas podríamos tener como objetivo el valor meta de glicemia postprandial. Recomendaciones: La reducción de HbA1c a 7% ha demostrado la disminución de complicaciones micro vasculares de la diabetes y reduccion de enfermedad macro vascular si esta reduccion se logra poco después del diagnóstico de la diabetes, por lo cual es la meta sugerida para la mayorìa de pacientes. Objetivos más estrictos de A1C (<6,5%) se podrían exigir en determinados pacientes, evaluando previamente el riesgo de hipoglucemia u otros efectos adversos del tratamiento establecido para lograr este objetivo; los pacientes que podrían ingresar a este grupo son aquellos con DM de corta duración, una expectativa de vida mayor y aquellos sin enfermedad cardiovascular significativa. Objetivos de A1C menos estrictos (<8%) pueden ser apropiados para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida reducida, compromiso microvascular o macrovasculares avanzado, enfermedades concomitantes múltiples y enfermedad de larga duración en quienes ha sido difícil de lograr el cumplimiento de metas a pesar de tratamiento con múltiples medicamentos a dosis máximas. Los valores objetivo de glicemia pre prandial son de mg/dl y de glicemia postprandial (medida 1-2 h después de la ingesta) son de < 180 mg / dl, valores que deben ser individualizados. Se realizará control de A1C por lo menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (con un control glucémico estable) y trimestral en pacientes en que no están cumpliendo con los objetivos glucémicos o han cambios de esquema de tratamiento.

18 Página: 18 de METAS DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA EDAD JOVEN MEDIANA EDAD EDAD AVANZADA COMPLICACIONES DM > 10 AÑOS HbA1c <6 <6.5 < <7 7-8 A continuación se resumen las características de cada uno de los fármacos utilizados en el tratamiento de la DM y los esquemas recomendados en el momento de establecer el enfoque de tratamiento en el paciente diabético según las recomendaciones y metas previamente descritas y evaluadas de forma individualizada. (9) (10)