TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS 2. Dra. Andrea Zapata S Endocrinología y Diabetes Hospital San Juan de Dios de Los Andes

Transcripción

1 TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS 2 Dra. Andrea Zapata S Endocrinología y Diabetes Hospital San Juan de Dios de Los Andes

2 Tratamiento de DM 2

3 Introducción La Diabetes es una enfermedad crónica compleja, que requiere cuidado médico continuo y estrategias de reducción de riesgo multifactorial para el control glicémico. La educación para el automanejo del paciente y el soporte del equipo de salud es fundamental para evitar complicaciones agudas y el riesgo de complicaciones crónicas. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S1 S2 DOI: /dc17-S001

4 ENS 2010.

5 ENS 2010

6 ENS 2010

7 Mortalidad por Diabetes MINSAL 2010

8 FISIOPATOLOGÍA

9 FISIOPATOLOGÍA 2009

10 INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL V/S INTENSIVA

11 La disminución de Hba1c reduce el riesgo de complicaciones (UKPDS) 21% Muertes relacionados con diabetes HbA 1c 37% 1% Complicaciones microvasculares 14% Infarto del miocardio Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:

12 Incidencia por 1,000 pacientes-años No existiría un umbral de A1C Niveles normales de HbA 1c Complicaciones microvasculares Infarto del miocardio Media actualizada de HbA 1c (%) Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:

13 Conclusiones UKPDS El tratamiento de la Diabetes tipo 2 debe ser agresivo y la asociación de drogas debe hacerse precozmente para mantener un buen control metabólico. UKPDS 49. JAMA 1999; 281:

14 Metas de control en DM 2 MINSAL 2010

15 Manejo personalizado de la hiperglicemia.

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18 Objetivos del tratamiento Aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Prevenir complicaciones agudas y crónicas. ESTRATEGIAS: NO FARMACOLÓGICAS: Dieta y ejercicio FARMACOLÓGICAS: Hipoglicemiantes orales e insulina

19 Tratamiento no Farmacológico Dieta Ejercicio Estilos de vida saludables

20 MINSAL, 2006

21 Manejo del Estilo de Vida Es fundamental en e manejo de la Diabetes. Esto incluye: Educación para el autocuidado en diabetes. Apoyo del equipo de salud en el autociudado. Terapia nutricional. Actividad física. Consejería sobre dejar de fumar Cuidado psicosocial.

22 Manejo del Estilo de Vida Hay 4 momentos fundamentales en que se necesita fuertemente la educación para el automanejo: Al diagnóstico. Anualmente para fortalecer el conocimiento de la enfermedad, del tratamiento nutricional y necesidades emocionales, Cuando hay nuevos factores descompensantes (Comorbilidades, cambio laboral, cambios funcionales, emocionales, etc). En épocas de transición.

23 Alimentación Saludable Es un aspecto básico en el cuidado de la salud y conducta del paciente diabético por su efecto beneficioso en el control metabólico, presión arterial, nivel de lípidos, peso corporal y el bienestar general. Las recomendaciones nutricionales para la protección de la salud cardiovascular, deben ser promovidas precozmente a toda persona con diabetes desde el momento del diagnóstico.

24 Alimentación Saludable 50-60% de los requerimientos en H de C

25 MINSAL 2010 Alimentación Saludable

26 Alimentación Saludable Terapia nutricional La intervención nutricional mejora el control glicémico reduciendo la HbA1c en 1-2%, y cuando se utiliza junto a otros componentes del cuidado de los pacientes con diabetes, puede mejorar aún más los resultados clínicos y metabólicos. La consejería por una nutricionista capacitada y con experiencia en el manejo de pacientes diabéticos, individual o en grupos pequeños, ha demostrado beneficios en estos pacientes y también en aquellos con riesgo de hacer la enfermedad. Hidratos de carbono El contenido de hidratos de carbono de la dieta es el principal factor determinante de la glicemia postprandial y la respuesta insulínica. La cantidad, el tipo y la velocidad de digestión de los hidratos de carbono influyen en los niveles glicémicos (post-prandial y general) y de lipídicos. Índice glicémico La hiperglicemia postprandial se reduce al disminuir los hidratos de carbono totales o el índice glicémico de una comida. Mientras más grande sea la porción de hidratos de carbono de una comida, mayor será la respuesta glicémica e insulínica. El índice glicémico es menor, cuando la cantidad de carbohidratos proviene de alimentos menos procesados. MINSAL 2010

27 Ejercicio Aumenta actividad tirosino-quinasa a nivel celular Aumentan los GLUT 4

28 Ejercicio Se debe promover la actividad física y el tiempo dependerá de la edad y el grado de entrenamiento. En niños y adolescentes se pueden recomendar 60 min diarios. En adultos al menos 150 min a la semana de ejercicio moderado. En adultos entrenados pueden bastar 75 min a la semana de ejercicio de alta intensidad. En adultos mayores se puede recomendar yoga y Tai chi, que mejoran la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio.

29 DISTRESS Diabético El estado emocional y sensación de bienestar es muy importante en el autocuidado. La población diabética tiene 2 veces más depresión que la población general (10% v/s 5%). Diabetes Distress scale. Se debe realizar tamizaje de dpresión en todos los pacientes diabéticos e indicar tratamiento cuando corresponda.

30 Tratamiento Farmacológico SECRETAGOGOS DE INSULINA - Sulfonilureas - Meglitinidas INSULINO-SENSIBILIZADORES - Biguanidas (Metformina) - Tiazolidinedionas (Pioglitazona) INCRETINAS - GLP-1 miméticos (Exenatide, Liragutide, etc) - Inhibidores DPP4 (Sitagliptina, Vildagliptina) INHIBIDORES DEL COTRNSPORTADOR SODIO GLUCOSA (SGTL2) - Dapaglifozin, Canaglifozin, etc. INHIBIDORES GLUCOSIDASAS - Acarbosa INSULINAS

31 Terapia oral para DM 2 Sulfonilureas PÁNCREAS METFORMINA Glitazonas Glinidas INCRETINAS SECRECIÓN DE INSULINA METFORMINA Glitazonas HÍGADO PRODUCCIÓN DE GLUCOSA Sitios de acción MÚSCULO CAPTACIÓN PERIFÉRICA DE GLUCOSA Inhibidores -Glucosidasa INTESTINO ABSORCIÓN DE GLUCOSA STLG2 Reabsorción tubular de glucosa GRASA Glitazonas METFORMINA

32 MINSAL 2010

33 ADA 2017

34 Arsenal farmacológico APS SS Aconcagua Glibenclamida 5 mg Tolbutamida 500 mg Metformina 850 mg Metformina 500 mg Metformina 500 mg + GBC 5 mg Insulina NPH Insulina Rápida (cristalina)

35 Efecto hipoglicemiante de los fármacos usados en DM 2

36 Inicio de Monoterapia Como regla general, la HbA1c disminuye en aproximadamente 0,5 a 1,5% con monoterapia, dependiendo del agente utilizado y el nivel basal de la Hba1c. Mientras mayor el nivel basal, mayor es la reducción obtenida con cada fármaco. A medida que la HbA1c disminuye acercándose a los niveles normales, el peso de la glicemia post-prandial adquiere mayor importancia para lograr reducciones mayores.

37 Limitación de las monoterapias Doble mecanismo de producción de la Diabetes Defecto en la acción de la Insulina Hígado Músculo Adipocito Defecto en la secreción de Insulina Aumento de Glucagón Efectos indeseables al indicar dosis máximas

38 METFORMINA METFORMINA ES LA REINA EN EL TRATAMIENTO DE DM TIPO2. Se absorbe mejor sin alimentos, pero se tolera menos. Respuesta clínicamente significativa con 1 g y efecto plateau se alcanza con 2 g. Efecto a los 7-14 días. RAM más frecuentes GI. Titulación progresiva.

39 Efectos Farmacológicos de la Metformina. Inhibe la absorción intestinal de glucosa Reduce la resistencia a la insulina en hígado y músculo Hígado Músculo T. Adiposo Reduce la producción hepática de glucosa Mejora sensibilidad a la insulina y captación periférica de glucosa Inhibe lipolisis Y disponibilidad de A. Grasos libres

40 SULFANILUREAS Fármacos baratos y potentes. Vida Media de Glibenclamida 12-24horas. Producen ganancia de peso. Transporte activo de glucosa independiente de los niveles de glicemia, con mayor riesgo de hipoglicemia.

41 Sulfanilureas

42 INSULINAS

43 Transitoria Permanente INDICACIONES DE INSULINA Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Fracaso HGO Insuficiencia renal Falla hepática Déficit de insulina CAD - SHO Stress agudo Terapia esteroidal Diabetes gestacional

44 INSULINOTERAPIA En diabéticos tipo 2 se indica insulina cuando: Fracaso de tratamiento con hipoglicemiantes orales. Mal control metabólico (Hg A1c> 8%), cetonuria o cetonemia (+). Diabetes gestacional cuando falla dieta. Insuficiencia renal o hepática. Generalmente se inicia como monodosis nocturna.

45 Perfiles de Acción de las Insulinas

46 Insulinas disponibles en Chile

47 Insulinas disponibles en Chile

48 Insulinas disponibles en chile

49 TERAPIAS COMBINADAS Asocia insulina e hipoglicemiantes orales. Generalmente se usa en fracaso a hipoglicemiantes orales. La meta es el control glicémico. Agregar insulina si HbA1c>8%. La terapia combinada en dosis más bajas tienen menos efectos adversos que monoterapia en dosis máximas.

50 FORMA DE INICIO DE INSULINOTERAPIA Paciente obeso y normopeso: Mantener antidiabéticos orales Insulina intermedia 1 dosis nocturna Dosis inicial U/K/día Ajustar según glicemia en ayunas Paciente enflaquecido: Suspender antidiabéticos orales Insulina intermedia en dos dosis: AM (2/3) y PM (1/3) Dosis inicial 0.2 U/K/día Guía GES Diabetes Melitus tipo 2, MINSAL 2010

51 AJUSTE DE INSULINOTERAPIA Cuando el paciente ha logrado meta de glicemia en ayunas pero no la de HbA1c es necesario la administrar insulina de acción corta prandial. La insulina rápida se administra 30 antes de la comida. Los análogos de acción rápida se administran al iniciar la ingesta o al terminar de comer. Al iniciar uso de insulina prandial se deben suspender los secretagogos de insulina. Guías ALAD

52 Automonitoreo glicémico

53 Manual de automonitoreo de la Asociación Latinoamericana de Diabetes La frecuencia para realizar automonitoreo en paciente que están en tratamiento cumpliendo cambios a estilo de vida saludable e hipoglucemiantes orales, se recomienda de la siguiente forma: a) En metas de control: glucemia capilar 1 a 3 veces por semana. b) Sin metas de control y con pocos síntomas de hiperglucemia: 1 a 2 veces por día hasta lograr control óptimo con 1 a 3 fármacos orales c) Sin metas de control y con síntomas de hiperglucemia: monitoreo antes y 2 horas después de cada alimento hasta normalizar con dosis suficiente de fármacos orales o adicionando insulina. d) Sospecha de hipoglucemias o de efecto Somogy: glucemia antes de cada alimento y a las 3 am. De no lograr un buen control en menos de 6 meses se aconseja que el paciente sea enviado a valoración por el Especialista

54 Automonitoreo en escalera fecha ayunas Post desay Antes de alm Post alm Antes de cena Post cena 3 am sos x x x x x x x x

55 Caso Clínico 1 Paciente sexo masculino, 48 años, DM 2 diagnosticada hace 3 años. IMC 28. Tto: Glucovance 500/5 1x4 antes de cada comida. Ex: HbA1c 8,2%, glicemia ayunas 176 mg/dl. Qué podemos hacer ara mejorar el control glicémico? Educación, ejercicio, control nutricional Automonitoreo Insulina basal nocturna

56 Caso Clínico 2 Mujer de 56 años, con DM2 de más de 15 años. Usa insulina NPH en dos dosis: Antes del desayuno NPH 22u y al acostarse NPH 14u y MTF 850 mg 1x3. Hemoglobina glicosilada A1c: 10,4% Glicemias: Ayunas 128 mg/dl Antes de almuerzo 286 mg/dl Después de almuerzo (2 hrs) 270 mg/dl Después de cena (2 hrs) 284 mg/dl. Cómo podría mejorarse el control glicémico en esta paciente

57 Medidas que se podrían implementar a nivel local Aumentar número de controles médicos: 2 al año mínimo. Intensificar terapia. Descartar depresión. Ejercicio y terapia nutricional. Educación para el automanejo. Automonitoreo.? Incorporar fármacos seguros y efectivos en la canasta.

58 Muchas Gracias