Historia del manejo de la Diabetes Mellitus a nivel intra-hospitalario

Transcripción

1 Historia del manejo de la Diabetes Mellitus a nivel intra-hospitalario Dr. Antonio Arteaga Llona Los Actores Antonio Arteaga Ignacio Ovalle Santiago Soto Alberto Maiz Nicolas Velasco N 1

2 Antonio Arteaga año de Medicina Un estudiante de Medicina, que inicia su practica médica en el hospital y que se impresiona por el destino de los pacientes diabéticos hospitalizados Situación de la Diabetes intrahospitalaria Elevada mortalidad de las Emergencia Diabéticas La Diabetes una contraindicación de la cirugía electiva Elevada prevalencia de complicaciones Estadía hospitalaria muy prolongada 2

3 Diabetes intrahospitalaria Enfrentada por el médico internista Poca comprensión de la fisiopatología y farmacología Ausencia de esquemas de tratamiento Médicos con compromiso laboral a tiempo parcial Emergencias enfrentadas por cirujanos (Guardia) Hospital Clínico PUC

4 El hospital clínico Universidad Católica Fotos Dos médicos aficcionados a la Diabetología Dr. Ignacio Ovalle Dr. Antonio Arteaga Foto

5 Se acepta la creación de la formación de los Departamentos Labores desarrolladas por el Departamento de Nutrición, Endocrinología y Reumatología Sección Diabetes Discusión de normas de enfrentamiento de la DM a nivel hospitalario para cirugía y medicina. En reuniones clínicas y específicas Elaboración de normas para el manejo de paciente quirúrgico y emergencias en diabetes (No existían intensivos) Presentación de normas a profesional paramédico Entrega de normas a estaciones de enfermería 5

6 Labores desarrolladas por el Departamento de Nutrición, Endocrinología y Reumatología. Sección de Diabetes Visita diaria a los pacientes DM hospitalizados realizado por especialista Evaluación operacional de las normas Evaluación de los resultados Principales modificaciones en el manejo intra hospitalario de la DM Utilización de la insulina en soluciones parenterales Utilización de la insulina en relación a su perfil de acción biológica Controles de glicemias diarias, en acuerdo al esquema de insulina utilizado 6

7 Principales modificaciones en el manejo de La DM intrahospitalaria En relación a Emergencias Hiperglicémicas Manejo en condiciones de aislamiento Normas precisas de suministro de insulina, hidratación y reposición electrolítica Control horario hasta obtención niveles de glicemia deseados Resultados de la gestión del manejo intrahospitalario de la DM La DM deja de ser una contraindicación de la cirugía electiva. Igual mortalidad que población no DM. Si: mayor incidencia de infecciones (Cubillos L & Arteaga A. Rev Chilena de Cirugía 1972) En Emergencias de DM. Se reduce significativamente la mortalidad de la cetoacidosis diabética a 2.8% y del coma hiperglicémico hiperosmolar a 23% (Arteaga A & Soto S. Emergencias en DM. Rev. Asistencia Pública de Santiago 1973:5; ) 7

8 Mortalidad en emergencias Diabéticas Cetoacidósis * ** Nº casos tratados % DM1 : DM2 9:1 6:4 Tasa de Mortalidad (%) Causa Metabólica Causa No metabólica *Arteaga A. & Soto S. Rev Asistencia Pública de Santiago 1973 Arteaga A, Soto S, Maiz A. Velasco N. Publicación PUC 1985 Mortalidad en emergencias Diabéticas Coma Hiperosmolar * ** Nº de casos 4 19 DM Mortalidad (%) Causa metabólica No metabólica Arteaga & Soto S. Revista Asistencia Pública de santiago Ide A y col Rev Med de Chile

9 Manejo de la DM intrahospitalaria El rechazo de la utilización de insulina en las soluciones parenterales, por los distintos centros de atención de DM, nos llevó a investigar acerca de la principal razón del rechazo: adhesión de la insulina a las paredes de los recipientes contenedores. Un estudio de insulina marcada en solución, demostró una perdida menor al 5% al ser infundida a un colector de fracciones. ( Foradori A & Arteaga A. presentado a la Sociedad Chilena de Diabetes 1972) Ello nos permitió reforzar nuestra estrategia, cambiar la solución de glucosa a concentración hipotónica (5%) administrar la insulina en suero (84 ml/hora) y ajustar dosis según glicemia cada 6 horas Manejo de la DM intra-hospitalaria Se producen los primeros problemas: Se decide que el manejo de la DM hospitalaria es de directa responsabilidad del médico de la sala, cuyo criterio debe primar. Se crean los servicios de tratamiento intensivo que establecen sus propias esquemas de enfrentamiento. Se aceptan becarios de medicina interna que provienen de otras universidades con criterios propios de manejo 9

10 Manejo de la DM intra-hospitalaria Con la creación del Departamento de Obstetricia y la formación de un obstetra en el área de la DMG en el extranjero, se establecen las normas de pesquiza y atención de DMG. Se evaluan las normas para el manejo de la DMG intra y extrahospitalarias. (Velasco N. Rev. Med de Chile 1976;104: 89-97) Caracteristicas Clínicas de 358 embarazadas, 92 pregestacionales y 266 gestacionales (%) Nº embarazos DM gestacional DM Pregestacional Mortalidad materna Mortalidad perinatal Malformaciones Macrosomía fetal Distres Respiratorio Hipoglicemias nn Hospital clínico Pontificia Universidad Católica (Velasco y col 1988) Velasco y Col Rev. Med. Chile Arteaga y Cols. Ann. Sociedad Chilena de Endocrinología

11 Manejo de la DM intra-hospitalaria Incorporación del sistema de administración de bajas dosis de insulina endovenosa directa, en el manejo de las emergencias de la DM: glicemias 400 mg/dl, cetoacidósis y síndrome hiperosmolar Empleo del sistema de infusión contínua de insulina como alternativa en parto de DG, en cirugía y en situaciones de gran inestabilidad metabólica Control Metabólico en 50 sujetos con DM2 sometidos a gran cirugía. Evaluación de Protocolo terapéutico Pre-op Post-op inmediato Post-op tardío Rango de glicemias < aceptables % logro (Promedio y DS) 56± ±9,2 70±24 Morales E, Maiz A, Arteaga A. Rev. Med de Chile 1989 n= 50 pacientes 11

12 Complicaciones post-operatorias en 50 pacientes DM 2 sometidos a gran cirugía. Evaluación de protocolo Metabólicas Nº casos % de casos Hidoelectrolíticas 4 8 Acido-Básicas 2 4 Hipoglicemias 2 4 No Metabólicas Infecciosa 8 16 Cardiovascular* 3 6 Hemorragias ** 3 10 Insuficiencia renal aguda *Arritmias, hipotensión ** Hemorragia digestiva Morales E, Maiz A y Arteaga A Rev Med Chile 1989 Manejo de la DM intrahospitalaria Hospitalización de todo DM 1 reciente, para compensar, definir esquema de insulinoterapia y educar. Utilización de paneles de glicemia pre y post-prandiales, para definir esquemas de insulino terapia. Optimización del control glicémico en el ambulatorio 12

13 Manejo intra-hospitalario de DM Incorporación al equipo de control de DM intra-hospitalaria: Dr.Pablo Olmos, Felipe Pollak,Julieta Klaasen, Valentina Serrano y Veronica Irribarra Manejo de la DM intra-hospitalaria Especial énfasis en un control estricto de la DM en situación de estrés (IAM-AVE-Trauma) Utilización del esquema de tratamiento intensivo como método para el control de la mayoría de los pacientes DM descompensados Definición de esquemas para el manejo de la hiperglicemia de los pacientes sometidos a nutrición parenteral total 13

14 Corolario La eficacia del tratamiento intra-hospitalario de la DM en los últimos 60 años ha mejorado dramáticamente, Lo que se ha traducido en menor mortalidad y en una reducción significativa de la estadía hospitalaria Corolario Los factores que más han influido estos resultados son: Mejor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y de la farmacología de los hipoglicemiantes Desarrollo y evaluación de protocolos de tratamiento, y su proposición como guías al equipo médico tratante Coordinación del equipo de profesionales responsables (Médicos, enfermeras, nutricionista) en la aplicación de las guías. 14

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