Aplicación clínica del monitoreo continuo de glucosa intersticial en DM

Transcripción

1 Aplicación clínica del monitoreo continuo de glucosa intersticial en DM Dra Rossana Román Reyes Endocrinóloga Infantil Clínica Santa María Instituto de Investigaciones Materno-Infantil Universidad de Chile Monitoreo continuo de glucosa intersticial (MCG) en DM Descripción del examen Análisis de serie de 65 MCG Interpretación del MCG en casos clínicos Resumen de la serie de 65 MCG 1

2 Monitoreo continuo de glucosa intersticial MCG Monitoreo continuo de glucosa intersticial MCG Fluído Intersticial Glucosa Ácido Glucónico Glucosa oxidasa 2e volts Pt Electrodo Membrana Semipermeable Hacia el Monitor 2

3 Monitoreo continuo de glucosa intersticial MCG Monitoreo continuo de glucosa intersticial MCG 3

4 Monitoreo continuo de glucosa intersticial MCG Desayuno Almuerzo Cena Monitoreo continuo de glucosa 4

5 Serie de 65 monitoreos continuos de glucosa intersticial Rango de edad: 1 mes a 79 años Indicación del estudio: 6% Hipoglicemia sin diabetes 94% Diabetes en tratamiento Pacientes n = 63, MCG n= 65 X DS Rango Niños (n=36) Edad (años) Adultos (n=27) 13,3 ± 3,2 (0-17) Edad (años) 42,8 ± 19,4 (18-79) DM (años) 12 ± 10 (0,3-53) HbA1c (%) 9,8 ± 2,3 (6,7-14) 5

6 Tratamiento en DM1 X DS Rango Inyecciones/día (n) 5,8 ± 1 (3-7) NPH 25% Glargina 75% Rápida 15% Ultrarápida 85% Insulina basal Insulina prandial Correlación Glucosa capilar v/s intersticial r 0,948, p< 0,01 N = 45 pacientes 15 ± 3 glicemias capilares por paciente y su respectiva glucosa intersicial Total: 643 glicemias capilares correlacionadas con la glucosa intersticial simultánea CSM 6

7 N = 135 Edad 40 ± 14.5 años R= 0.91 Gross T. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS Volume 2, Number 1, 2000 Glucosa intersticial post prandial inadecuada en el 85% de los pacientes Hiperglicemia (%) Post desayuno 83 Post almuerzo 33 Post té 44 Post cena 50 7

8 Se repite el patrón en el 95% Glucosa intersticial basal inadecuada en el 66% Hiperglicemias Hipoglicemias nocturnas Casos clínicos 8

9 Caso 1: Monitoreo normal N34 CSM Caso 1: monitoreo normal Total N 34 CSM 9

10 Caso 2: Glicemias de ayuno alteradas y post prandiales normales. Caso 2: Mujer 49 años, obesa con glicemias de ayuno alteradas y post prandiales normales. Tto. metformina 850 x 3 v/día Total N7 CSM 10

11 Caso 3: HbA1c 7,9% con glicemias capilares adecuadas ( mg/dl) Caso 3: HbA1c 7,9% con glicemias capilares adecuadas ( mg/dl) Niña de 8 años Glargina c/24hrs noche Ultrarápida c/ comidas Glicemias Capilares Ayunas Prealmuerzo Preonce Precena Madrugada mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl N 14 CSM 11

12 Caso 3: glicemias adecuadas con HbA1c 7,9% N 14 CSM Caso 3: glicemias adecuadas con HbA1c 7,9% Total N 14 CSM 12

13 Caso 3: glicemias adecuadas con HbA1c 7,9% Desayuno Almuerzo Cena N 14 CSM Caso 3: HbA1c 7,9% con glicemias adecuadas Monitoreo: hiperglicemia post desayuno Antes ultrarápida/hc 1U cada 20 g HC Factor de corrección 1 U por 50 mg/dl Ultrarápida/HC Desayuno 1U x10 g HC Almuerzo 1U x 15 g HC Cena 1U x 20 g HC Factor de corrección Desayuno 1U x 35 mg/dl Almuerzo 1U x 45 mg/dl Cena 1U x 55 mg/dl HbA1c 7,9% --bajó a -- HbA1c 7,5% N 14 CSM 13

14 Caso 3: HbA1c 7,9% con glicemias adecuadas HbA1c 7,9 % --bajó a -- 7,5 % -- 7,2 % 1er MCG Hba1c 7,9% 2do MCG HbA1c 7,2% Caso 3: HbA1c 7,9% con glicemias adecuadas HbA1c 7,9 % --bajó a -- 7,5 % -- 7,2 % 1er MCG Hba1c 7,9% 2do MCG HbA1c 7,2%

15 Caso 3: HbA1c 7,9% con glicemias adecuadas HbA1c 7,9 % --bajó a -- 7,5 % -- 7,2 % Glicemia capilar Comida insulina Caso 3: HbA1c 7,9% con glicemias adecuadas HbA1c 7,9 % --bajó a -- 7,5 % -- 7,2 % Limitante para mejorar el control metabólico Insulina análoga rápida en dosis insuficiente para corregir hiperglicemia postprandial produce hipoglicemia 3 hrs post inyección. 71 Posibles cambios Poner análogo rápido unos min antes de comer Bajar índice glicémico de comidas con más fibra o más grasa Pequeña colación 2hrs post prandial Con bomba, usar un basal temporal más bajo 2 a 3 hrs post prandial 15

16 Glucose Continuous Subcutaneous Monitoring Improved Metabolic Control In Pediatric Patients With Type 1 Diabetes: A Controlled Crossover Study N= 27 duración 3 meses Edad 12,5 ± 3,3 años MCG x 3 días cada 2 semanas ,7 7,8 7,7 7.6 HbA1c ,3 Pre Post CGMS Use Non CGMS Use Ajuste de tto: Con resultados MCG Y glicemias capilares Sólo con glicemias Capilares ( 7 al día) Ludvigsson J. Pediatrics 2003, 111; Alarms Based on Real-Time Sensor Glucose Values Alert Patients to Hypo- and Hyperglycemia: The Guardian Continuous Monitoring System Paciente Duration of Hypoglycemic Excursions (minutes per event) Alerts On Alert Group 69.6 Alerts Off Control Group Period 1 Period Bode D. Diabetes Technology & Therapeutics 2004;6:

17 Caso 4 Pésimo control HbA1c 14% registros falsos Caso 4: pésimo control + registros falsos Niña de 17 años, 4 años de evolución HbA1c: siempre entre 14 y 13 % Registros: Glicemias capilares entre 100 y 200 mg/dl Múltiples hospitalizaciones, siempre con cetosis e hiperglicemia Memoria del glucómetro con normo e hipoglicemias sin fecha ni hora N 32 CSM 17

18 Caso 4: pésimo control + registros falsos Paciente refiere hipoglicemias Controles hospitalarios: hiperglicemias Gran ausentismo escolar Contexto clínico sugiere que ella necesita más insulina. Esquema: 3 dosis de insulina NPH + ultrarápida con desayuno almuerzo y cena N 32 CSM Caso 4: pésimo control + registros falsos N 32 CSM 18

19 Caso 4: pésimo control + registros falsos Total N 32 CSM Caso 4: pésimo control + registros falsos Desayuno Almuerzo Cena Total N 32 CSM 19

20 Caso 4: pésimo control + registros falsos Problemas Cambios: Hipoglicemias Reducir NPH nocturna nocturnas y post Atrasar NPH nocturna desayuno Reducir factor de Rebotes con corrección hiperglicemia matinal Dosis de corrección excesivas Se recuperó la confianza médico/paciente Hubo un cambio de actitud de la paciente, en 9 meses la HbA1c ha mejorado: 14% - 10,9 % - 9,6 % - 8,8% N 32 CSM Caso 5 Temor a la hipoglicemia 20

21 Caso 5: temor a la hipoglicemia Niña de 6 años Debuta a los 4 años Con Insulina NPH, sufre una hipoglicemia severa HbA1c 8,8% Se cambia a insulina Glargina c/12 hrs pero los padres insisten en las colaciones nocturnas por temor a la hipoglicemia N 30 CSM Caso 5: temor a la hipoglicemia N 30 CSM 21

22 Caso 5: temor a la hipoglicemia Total N 30 CSM Caso 5: temor a la hipoglicemia Monitoreo no encuentra hipoglicemias nocturnas Hiperglicemias post prandiales Se adelanta y se aumenta la insulina prandial especialmente al desayuno Se reduce la Glargina matinal Los padres suspenden las colaciones nocturnas HbA1c mejora de 8,8 % a 7,6 % a 7,2% Disminuye el stress familiar. N 30 CSM 22

23 Caso 6 Mal control sin registro confiable de glicemias capilares Caso 6: mal control sin registro confiable de glicemias capilares Niña de 16 años Refiere tener glicemias adecuadas Evade controles con HbA1c Médico tratante detecta olor a cetonas No hay registro confiable para ajustar dosis de insulina N 3 y 7 CSM 23

24 Caso 6 : mal control sin registro confiable de glicemias N 3 y 7 CSM Caso 6: mal control sin registro confiable de glicemias Total N 3 y 7 CSM 24

25 Caso 6: mal control sin registro confiable de glicemias capilares Se detecta hiperglicemia permanente Se hospitaliza para ajustar dosis de insulina prandial y basal porque no se puede confiar en sus registros Apoyo psicológico a la niña y a su familia Se repite MCG 1 mes después N 3 y 7 CSM Caso 6: mal control sin registro confiable 1er monitoreo 2do monitoreo 1mes después Total Total Glucosa promedio: 331 ± 74 mg/d 263 ± 65 mg/dl N 3 y 7 CSM 25

26 Caso 6: mal control sin registro confiable Segundo monitoreo es similar al primero con hiperglicemia permanente Se mantienen problemas en la dinámica familiar Se indica cambio de médico tratante a médico de adultos Paciente reconoce ideación suicida (5 intentos). Tto psiquátrico y psicológico Se rompe la 2da relación médico/paciente La paciente sigue con apoyo psiquiátrico N 3 y 7 CSM Caso 7 Deterioro de HbA1c en deportista de alto rendimiento 26

27 Caso 7: deterioro de HbA1c Niña de 16 años, debut 1a 3m 2 años post menárquica Deportista destacada Antes HbA1c entre 7 % y 8,5 % Últimas HbA1c 11,4 % 10,1 % 3 dosis de NPH + ultrarápida desayunoalmuerzo y cena. VF HCSBA Caso 7: deterioro de HbA1c VF HCSBA 27

28 Caso 7: deterioro de HbA1c Total VF HCSBA Caso 7: deterioro de HbA1c Problemas Hipoglicemia en ayunas Hiperglicemia nocturna y post desayuno Hipoglicemia en la tarde Cambios Subir ultrarápida nocturna o reducir HC de la cena Subir ultrarápida matinal Bajar ultrarápida y NPH del almuerzo Adelantar y/o reducir NPH nocturna HbA1c mejora de 10,1 % a 8,4 % VF HCSBA 28

29 Caso 8 Hipoglicemias asintomáticas y glicemias fluctuantes Caso 8: hipoglicemias asintomáticas y glicemias fluctuantes Niña de 8 años, debut a los 4 años HbA1c 8,6 % Glargina en la mañana + ultrarápida en todas las comidas N 17 CSM 29

30 Caso 8: hipoglicemias asintomáticas y glicemias fluctuantes N 17 CSM Caso 8: hipoglicemias asintomáticas y glicemias fluctuantes Total N17 CSM 30

31 Caso 8: hipoglicemias asintomáticas y glicemias fluctuantes Observaciones: Hipoglicemia nocturna después de un día de playa Sobre tratamiento de hipoglicemia Insulina basal inadecuada según su actividad Bomba de Insulina Durante y después del ejercicio se disminuye la infusión de insulina basal + controles nocturnos extras Evitar sobre tto de hipoglicemias Con bomba de insulina HbA1c 8,6% ----7,6% N 17 CSM Caso 9 hiperglicemia de ayuno + hipoglicemias diurnas hiperglicemia nocturna o rebote por hipoglicemias? 31

32 Caso 9: hiperglicemia de ayuno + hipoglicemias diurnas hiperglicemia nocturna o rebote por hipoglicemias? Varón 12 años, varias hospitalizaciones por descompensación de su diabetes. HbA1c 8 % con frecuentes bajas en el día y altas al amanecer a pesar de fraccionar la insulina glargina. N 2 CSM Caso 9: hiperglicemia de ayuno + hipoglicemias diurnas N2 CSM 32

33 Caso 9: hiperglicemia de ayuno + hipoglicemias diurnas Total N2 CSM Caso 9 Hiperglicemia nocturna o rebote por hipoglicemias? Hiperglicemia del amanecer sin hipoglicemia nocturna Hipoglicemias durante el día Bomba de insulina: Más insulina basal en la madrugada a partir de la 1 am En el día más insulina basal en la mañana y menos en la tarde según actividad física. Evolución (6 meses): el niño está contento escasas hipoglicemias - familia más tranquila un episodio de cetosis por cateter mal insertado N 2 CSM 33

34 Resumen serie de 65 monitoreos continuos de glucosa Indicaciones del MCG en la serie de 65 pacientes Mal control Optimizar tto Convulsiones y DM Temor a la hipoglicemia Glicemias inestables Buen control, posible sobretratamiento. Registros falsos Embarazo Cambio de país y dieta DM2 + mal control DM2 + insulina + HPO Deportistas Hiperglicemia del amanecer Hipoglicemia sin diabetes 34

35 Aportes del MCG en la serie de 65 pacientes Permitió identificar Hipoglicemias nocturnas y/o asintomáticas Facilitó Educación y compromiso de la familia en el tto Hiperglicemias post prandiales Hiperglicemias del amanecer e hiperglicemias de rebote Registros falsos Ajustar insulinoterapia a la alimentación y actividad Relación Médico/paciente/familia Tranquilizar a la familia MCG Qué hemos aprendido? La hiperglicemia postprandial es frecuente, especialmente post desayuno Los análogos rápidos no son tan rápidos, en niños inducen hipoglicemia ± 3 hrs post inyección El MCG detecta tardíamente la hipoglicemia El MCG es una herramienta útil para ajustar la insulinoterapia al estilo de vida de cada paciente En la mayoría de los casos mejoró la HbA1c 35

36 Equipo de salud EU Sra Alejandra Ávila (b) EU Sra Maria Victoria Larraechea (a) Dra Ethel Codner (1b) Dr Eduardo Bobadilla (2a) Dr Jaime Díaz (3a) Dr Hernán García (1a) Dr Jaime Pérez (2a) Dra Rossana Román (1ab) Dra Dina Schachter (2a) Dra Andrea Sepúlveda (2a) Dr Ricardo Silva (1a) (1) Endocrinólogo(a) Infantil (2) Endocrinólogo(a) de adultos (3) Diabetólogo de adultos (a) Clínica Santa María (b) IDIMI, Univ de Chile Aplicación clínica del monitoreo continuo de glucosa intersticial en DM Dra Rossana Román Reyes Endocrinóloga Infantil Clínica Santa María Instituto de Investigaciones Materno-Infantil Universidad de Chile 36