SINDROME DE RESISTENCIA A INSULINA SUBCUTANEA H.G.U. GREGORIO MARAÑON ELISA FERNANDEZ VICTOR ANDIA

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César Peralta Quintero
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1 SINDROME DE RESISTENCIA A INSULINA SUBCUTANEA H.G.U. GREGORIO MARAÑON ELISA FERNANDEZ VICTOR ANDIA

2 CASO CLINICO Mujer de 35 años, a diagnosticada en 2000 de Diabetes Mellitus tras gestación. Tratamiento inicial ADO, tras dos meses Insulinoterapia. Mal control glucémico mico. Otros AP: Fumadora AF: Madre y abuela materna DM.

Tratamiento inicial ADO, tras dos meses Insulinoterapia.

3 Diciembre 2003: Peso: 69,3 Kg Talla: 165 cm Tratamiento con NPH , 10, con glucemias Se aumenta a NPH más m s insulina Regular 6-8/146 8/14-6/10 (0,91 U/Kg Kg/d) Enero 2004: Glucemias capilares por encima de 200 mg/dl (bastantes >300). Peso 67,9 Kg. Glucemia 310, HbA1c 9,7%, resto normal. Ac anti- GAD 1788 U/ml ml. Ac anti-insulina insulina y anti-ia2 negativos. Péptido P C basal y tras glucagón <0,17 nmol/dl. Cambio de insulina Lispro más s NPL 25: (1,2 U/Kg Kg/d).

encima de 200 mg/dl (bastantes >300). Peso 67,9 Kg. Glucemia 310, HbA1c 9,7%, resto normal. Ac anti- GAD 1788 U/ml ml.

4 Mayo 2004: Dosis Mix 25: Glucemias por encima de 300. P: 65,7 Kg. Glucemia 336, HbA1c 10,8%. Cambio de insulina a Insulina Glargina 36 U/noche e Insulina Lispro (1,03 U/Kg Kg/d). Continúa a con aumento de necesidades de insulina. Con glucemias > mg/dl y HbA1c 8,5-14%. Microalbuminuria negativa. FO normal.

Cambio de insulina a Insulina Glargina 36 U/noche e Insulina Lispro 8-12-12 (1,03

5 Abril 2005: Ingreso por mal control. Hiperglucemia (778) con cetosis sin acidosis, con infecciones dentarias y faríngeas ngeas de repetición, que requirió perfusión n IV de insulina. Durante el ingreso aceptable control glucémico mico.. Dosis al alta: 1,3 U/Kg Kg/d. HbA1c 14,1%, resto analítica normal. Microalbuminuria negativa. Peso: 59,3 Kg. Dto: fibromialgia (Tto Unidad Dolor: analgésicos, BZD y antidepresivos).

que requirió perfusión n IV de insulina. Durante el ingreso aceptable control glucémico mico.

6 Julio 2005: Tratamiento: Glargina 40U,Lispro Metformina (suspendido por diarrea) Glucemia 415, HbA1c 12,9%. Se cambia a Glargina y Lispro En Octubre necesidades mayores de insulina. Noviembre 2005: Colocación n de BICI. Inicialmente basal 19,2 U/d y bolos (0,7 U/Kg Kg/d), que necesita aumento a 24,4 U/d tras un mes (0,78 U/Kg Kg/d). HbA1c 10,5%. P: 62,3 Kg.

Se cambia a Glargina 20-0-30 y Lispro 8-10-10. En Octubre necesidades mayores de insulina.

7 En Mayo: basal 26,4 U/d, bolos (1 U/Kg Kg/d), pese a lo que continua con glucemias elevadas y HbA1c 10,8%. P: 62,3 Kg. En Septiembre: basal 28,8 U/d y bolos (1,14 U/Kg Kg/d). HbA1c 13,1% Diagnosticada mediante EMG: polineuropatía axonal sensitivo-motora leve.

En Septiembre: basal 28,8 U/d y bolos 12-14-16 16 (1,14 U/Kg Kg/d).

8 Octubre 2006: Ingreso programado por glucemias >300. Se aumenta basal a 37,6U/d. Mejoría a de control glucémico con insulina IV. Hospitalización n a Domicilio para suplementos de Insulina IV cuando glucemia capilar >400 mg/dl. Las vías v periféricas ricas no le duran más m s de 24 horas. Requerimientos diarios de insulina (subcutanea e intravenosa) hasta 100U.

Hospitalización n a Domicilio para suplementos de Insulina IV cuando glucemia capilar >400

9 RESUMEN EVOLUCIÓN U / día % /03 5/04 9/04 1/05 7/05 10/05 BICI 5/06 9/ insulina HbA1c

10 Diciembre 2006: Ingreso programado para monitorización continua de glucemia en tto con BICI y posteriormente con Insulina intravenosa. SC: valores entre mg/dl, requerimientos insulina 100U/d IV: valores entre mg/dl, requerimientos diarios de 60-70U. Se decide colocación n de dispositivo permanente no subcutáneo neo.

SC: valores entre 200-400 mg/dl, requerimientos insulina 100U/d IV: valores entre

13 Dispositivos no subcutáneos: Intravenoso: catéter ter tunelizado Hickman a subclavia, infusión n con bomba CADD- Legacy PCA a concentración n de 1 U/ml. Intraperitoneal: (DiaPort ) Montpellier, no aceptado inicialmente y problemas burocráticos Catéter ter de diálisis peritoneal demasiado grueso y no se puede conectar a dispositivos de infusión de insulina.

Intraperitoneal: (DiaPort ) Montpellier, no aceptado inicialmente y problemas

16 Colocación n de catéter ter central tipo Hickman para administración n continua de insulina IV. Requerimientos de insulina: U/d Aparición n de hipoglucemias. HbA1c 11,5% a los dos meses de la colocación n del catéter. ter. Nuevo deterioro del control glucémico mico,, con glucemia capilar media 240 mg/dl.

Requerimientos de insulina: 60-70 U/d Aparición n de hipoglucemias.

17 Abril 2007: Infección n subcutánea en lugar de colocación n del catéter ter venoso central. Peso 67,6 Kg. Glucemia 135 mg/dl dl,, resto analítica normal. Implantación n sistema de infusión n de insulina intraperitoneal en C.H.U. Montpellier (Francia). Se utiliza Insuman Infusat: : Basal U/d. Bolos en comidas entre U (0,66 U/Kg Kg/d).

Implantación n sistema de infusión n de insulina intraperitoneal en C.H.U.

20 Mayo 2007: Basal 37 U/d. Bolos 5-7U. 5 Glucosa 108 mg/dl. HbA1c 8,6%. Marcada mejoría a tras infusión n insulina intraperitoneal,, sobre todo en cuanto a estado general.

21 RESUMEN DM tipo 1 con difícil control terapéutico. Mejoría a con tratamiento con Insulina intravenosa frente a insulina subcutánea. Probable Síndrome S de Resistencia a Insulina Subcutánea.

22 SINDROME DE RESISTENCIA A INSULINA SUBCUTÁNEA Síndrome poco frecuente Resistencia a altas dosis de insulina subcutánea Sensibilidad conservada a insulina intravenosa Etiología a desconocida

23 Definición Paulsen (1979): Resistencia a la acción n de la insulina subcutánea pero no a la de la intravenosa, asociado a Defecto del incremento en plasma de niveles de insulina libre tras insulina subcutánea Incremento en la degradación n de insulina en el tejido subcutáneo. Paulsen EP, Courtney JW, Duckworth WC. Insulin resistance caused by massive degradation of subcutaneous insulin. Diabetes, 1979, 28,

24 Primer criterio presente en todas las publicaciones. Aumento de la degradación enzimática de insulina en tejido subcutáneo sólo s presente en algún n caso. Fisiopatología a desconocida. Diagnóstico clínico de exclusión n (sin evidencia objetiva de alteración n en absorción n subcutánea de insulina)

25 MANEJO TERAPÉUTICO DEL SRI 1. Prevención n de la degradación n de Insulina Aprotinina: : inhibidor de proteasas,, aumenta vasodilatación. Eficacia: argumento a favor de la hipótesis del exceso de degradación enzimática de insulina. Resultados no concluyentes. Náuseas, useas, vómitos, v diarrea, mialgias, hipoglucemia, anafilaxia. Heparina. Y. Tokuyama,, O. Nozaki,, A. Kanatsuka.. Diabetes ResClinPract,, 2001, 54:

26 2. Transplante de células c beta Pieter Gillard et al. Diabetes Care,, 2004, 27: Otras vías v de administración n de Insulina Vía a intramuscular. Tiempo limitado Riesgo fibrosis

27 Terapia de insulina intravenosa Infusión n continua Inyección n de bolos intravenosos Acceso temporal Riesgo de trombosis e infección Infusión n de insulina intraperitoneal Buenos resultados Riesgo infección Insulina inhalada

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