Caso clínico: Hipertensión asociada a síndrome metabólico

Transcripción

1 Caso clínico: Hipertensión asociada a síndrome metabólico Pablo Pedrianes Martin, Paula Soriano Perera,F. Javier Martínez Martín S. de Endocrinología, Hospital Dr. Negrín, Las Palmas

2 Anamnesis Se trata de un varón de 67 años que trabajaba como estibador en el muelle. Hace 5 años se jubiló y dejó de fumar. Es bebedor social y consume unos 35 gr diarios de alcohol (fundamentalmente cerveza y ron). Se encuentra asintomático y no toma medicación. En los últimos 5 años ha aumentado más de 20 kg. Su médico de cabecera le dió una dieta impresa de 1200 kcal y le recomendó caminar una hora diaria, pero no ha cumplido estas recomendaciones. El paciente fue remitido a nuestra consulta de Endocrinología para tratamiento de obesidad.

3 Exploración Peso 111 kg Talla 173 cm IMC 37.1 kg/m 2 Perímetro de cintura cm Presión arterial 159/93 mmhg Presión de pulso 66 mmhg Frecuencia cardiaca 86 lpm Otros hallazgos: Obesidad central obvia Hígado discretamente aumentado, no doloroso.

4 Analítica (I) Glucemia basal: 123 mg/dl Insulinemia basal: 22 mu/ml Sensibilidad insulínica (HOMA): 6.68 SOG (75 gr): glucemia a los 120 de 189 mg/dl hs-pcr: 2.8 mg/l TSH: 2.7 miu/l Creatinina: 0.96 mg/dl Uratos: 9.2 mg/dl Enzimas hepáticas AST: 76 IU/l ALT: 68 IU/l GGT: 86 IU/l Lípidos Colesterol total: 254 mg/dl HDL-col: 36 mg/dl LDL-col: 168 mg/dl Triglicéridos: 249 mg/dl Orina de 24 h Acl. Cr: 98 ml/min Albuminuria: 136 mg/24 h (93.1 µg/min)

5 Otras exploraciones ECG: HVI (S1+R5 = 36 mm) Sin signos de isquemia.

6 Problemas clínicos Obesidad central, con sedentarismo y dieta inadecuada. Resistencia insulínica severa, con glucemia basal elevada e intolerancia a carbohidratos. Riesgo muy elevado de DM-2. Hipertensión no controlada, con microalbuminuria y función renal conservada. Dislipemia mixta con HDL-colesterol bajo. Síndrome metabólico completo, con factores de riesgo asociados: hiperuricemia, hs-pcr elevada y muy problable esteatohepatitis. El riesgo CV del paciente es muy elevado, con 37% de probabilidad de un evento en 10 años (Framingham).

7 Recomendaciones iniciales Se le explicó al paciente su alto nivel de riesgo El paciente inició tratamiento con: 40 mg de simvastatina 100 mg de AAS 10 mg de ramipril Se le diseñó a medida una dieta de unas 1800 kcal baja en Na +, colesterol y grasa saturada, y se le recomendo ejercicio físico (caminar 30 /dia). Tres meses más tarde el paciente acudió para revisión, encontrándose asintomático y refiriendo buen cumplimiento de la medicación y de las medidas higiénico-dietéticas,sin efectos adversos.

8 Primera revisión Exploración Peso: 105 kg IMC: 35.1 kg/m 2 Perímetro de cintura: 112 cm PA: 146/87 mmhg Presión de pulso: 59 mmhg FC: 77 lpm Pruebas complementarias La ecocardiografía confirmó la existencia de HVI (13 mm pared posterior y tabique IV) pero sin disfunción. La ergometría fue negativa para isquemia.

9 Analítica (II) Glucemia basal: 108 mg/dl Insulina: 17 mu/ml Sensibilidad insulínica (HOMA): 4.53 hs-pcr: 2.2 mg/l Creatinina: 0.98 mg/dl Uratos: 6.8 mg/dl Lípidos Colesterol total: 170 mg/dl HDL-col: 43 mg/dl LDL-col: 98 mg/dl Triglicéridos: 146 mg/dl Enzimas hepáticas AST: 45 IU/l ALT: 48 IU/l GGT: 73 IU/l Orina de 24 h Acl. Cr: 95 ml/min; Albuminuria; 79 mg/24 h (54.9 µg/min)

10 Seguimiento En la segunda revisión se añadió al tratamiento Manidipino 20 mg puesto que la presión arterial y la microalbuminuria no estaban controladas. El paciente presentó síntomas leves de hipotensión (mareo) que cedieron espontáneamente en unos dias. Su PA se ha mantenido bien controlada desde entonces. Dos años después el paciente se encuentra asintomático y refiere buen cumplimiento del tratamiento, sin problemas de tolerancia. Su cumplimiento dietético es irregular pero camina entre 60 y 90 casi todos los dias.

11 Última revisión Exploración Peso: 97.5 kg IMC: 32.6 kg/m 2 Perímetro de cintura: 105 cm PA: 127/72 mmhg PP: 55 mmhg FC: 68 lpm. Pruebas complementarias Una nueva ecocardiografía ha demostrado regresión de la HVI (10 mm PP y 10.5 mm TIV), sin disfunción. La ecografía abdominal muestra riñones normales y mínima esteatosis hepática. Un nuevo cálculo del riesgo CV estimó 6% en 10 años

12 Glucemia basal: Analítica (III) 101 mg/dl SOG (75 gr): glucemia a los 120 de 144 mg/dl Insulina: 13.2 mu/ml Sensibilidad insulínica (HOMA): 3.29 hs-pcr: Creatinina: Uratos: 1.7 mg/l 6.5 mg/dl 0.94 mg/dl

13 Analítica (III) (cont.) Lípidos Colesterol total: HDL-Col LDL-Col Triglicéridos Enzimas hepáticas AST: ALT: GGT: Orina de 24 h Acl. Cr: Albuminuria: 166 mg/dl 46 mg/dl 89 mg/dl 154 mg/dl 34 IU/l 44 IU/l 52 IU/l 95 ml/min 17 mg/24 h (11.8 µg/min)

14 Modelando la reducción del riesgo CV Paciente no tratado: Riesgo en 10 años Paciente tratado: Riesgo en 10 años Evento CV Evento prevenido por AAS Prevenido por fármacos antihipertensivos Sin evento CV Prevenido por estatina Prevenido por medidas higiénico-dietéticas

15 Comentarios al caso Los pacientes con síndrome metabólico tienen alto riesgo cardiovascular aunque estén asintomáticos. Precisan un tratamiento multifactorial e individualizado. La base del tratamiento es la dieta y el ejercicio. El AAS y las estatinas deben formar parte del tratamiento. Casi siempre se precisa asociar antihipertensivos. Combinar un bloqueante del sistema renina-angiotensina y un calcioantagonista de última generación es muy efectivo en el control tensional y de la microalbuminuria. Un tratamiento adecuado puede reducir drásticamente el riesgo cardiovascular, pero es necesario obtener un buen cumplimiento terapéutico.