VARÓN DE 60 AÑOS FUMADOR, HIPERCOLESTEROLÉMICO

Transcripción

1 CASO CLÍNICO 4 VARÓN DE 60 AÑOS FUMADOR, HIPERTENSO E HIPERCOLESTEROLÉMICO

2 PRIMERA VISITA (Noviembre 2014) Paciente: Hombre de 60 años. Antecedentes médicos: HTA desde hace 11 a. Dislipemia hace años, con estatinas desde hace 7 a. Fumador. No clínica cardiovascular. Antecedentes familiares: Su padre falleció a los 64 a por IAM. Su madre es hipertensa. e Tiene e 2 hijos y 2 hermanas, sanos y sin dislipemia. Hábitos: Trabaja de administrativo en una empresa de servicios. Come sin sal pero ingiere muchas grasas saturadas y azúcares. Camina todos los días. Fármacos: Ramipril 10 mg/d. Atorvastatina 40 mg/d.

3 PRIMERA VISITA (Noviembre 2014) Exploración física: Peso: 83 kg. Talla: 177 cm. IMC: 26'5 kg/m2. Perímetro de cintura: 93 cm. PA: 140/85 mmhg. Ausencia de xantomas y de arco corneal. No presenta bocio. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Ausencia de soplos vasculares en cuello, fosas supraclaviculares y región femoral. Abdomen blando y depresible, sin palparse megalias.

4 En 2008, antes de iniciar el tratamiento con estatinas, presentó los valores de colesterolemia más altos conocidos. En analíticas posteriores, ya siguiendo el tratamiento con estatinas, el c-ldl ha oscilado entre 105 mg/dl y 154 mg/dl. El paciente refiere un adecuado cumplimiento del tratamiento farmacológico recomendado.

5 - Glucemia 96 mg/dl - Perfil hepático normal - Hormonas tiroideas id (T4 y TSH) normales - Cociente albúmina/creatinina 54 mg/g

6 DIAGNÓSTICOS Hipercolesterolemia poligénica Hipertensión arterial Tabaquismo Alimentación no cardiosaludable Sobrepeso

7 Valoración del riesgo cardiovascular global Qué factores de riesgo cardiovascular tiene este paciente?

8 Valoración del riesgo cardiovascular global Qué factores de riesgo cardiovascular tiene este paciente? Hipercolesterolemia Sobrepeso Hipertensión arterial Tabaquismo Edad y sexo

9

10 Cálculo del riesgo cardiovascular

11 Objetivos terapéuticos Qué objetivos de colesterol nos planteamos en este paciente? c-ldl < 190 mg/dl (4 90 mmol/l) c-ldl < 160 mg/dl (4 10 mmol/l) /) c-ldl < 130 mg/dl (3 35 mmol/l) c-ldl < 100 mg/dl (2 60 mmol/l)

12 Objetivos terapéuticos Objetivos terapéuticos lipídicos [European Society of Cardiology & European Atherosclerosis Society, 2012]: c-ldl < 100 mg/dl (2 6 mmol/l) c-hdl > 40 mg/dl (1 02 mmol/l)

13 Qué conducta seguiremos en este paciente? Le indicaremos cambios en sus hábitos de vida para reducir peso y mejorar hacia una alimentación cardiosaludable? Puesto que ya está tratado con Atorvastatina 40 mg/d y con Ramipril 10 mg/d, seguiremos con este mismo tratamiento y a la misma dosis? Doblaremos la dosis de Atorvastatina para llegar a un c-ldl < 100 mg/dl? Añadiremos ezetimibe a la estatina? Le indicaremos que añada esteroles vegetales?

14 Qué conducta seguiremos en este paciente? Le indicaremos cambios en sus hábitos de vida para reducir peso y mejorar hacia una alimentación cardiosaludable? SÍ. Puesto que ya está tratado con Atorvastatina 40 mg/d y con Ramipril 10 mg/d, seguiremos con este mismo tratamiento y a la misma dosis? Doblaremos la dosis de Atorvastatina para llegar a un c-ldl < 100 mg/dl? Añadiremos ezetimibe a la estatina? Le indicaremos que añada esteroles vegetales?

15 Medidas terapéuticas y conducta a seguir Actividad física: El paciente camina todos los días y practica senderismo los fines de semana. Se recomienda proseguir con el ejercicio aeróbico que desarrolla. Alimentación: Ha habido una escasaad adherencia e aaa los cambios dietéticos propuestos en anteriores visitas y se observa una elevada ingesta de azúcares simples y grasa saturada. Es importante insistir en la importancia de la modificación del patrón de alimentación hacía una dieta tipo mediterráneo.

16 Medidas terapéuticas y conducta a seguir Tabaquismo: El paciente no se plantea dejar de fumar. No obstante le volvemos a informar del beneficio que supondría la deshabituación tabáquica. Nos mostramos dispuestos a ofrecerle ayuda cuando esté convencido.

17 Qué conducta seguiremos en este paciente? Le indicaremos cambios en sus hábitos de vida para reducir peso y mejorar hacia una alimentación cardiosaludable? Puesto que ya está tratado con Atorvastatina 40 mg/d y con Ramipril 10 mg/d, seguiremos con este mismo tratamiento y a la misma dosis? NO. Doblaremos la dosis de Atorvastatina para llegar a un c-ldl < 100 mg/dl? NO. Añadiremos ezetimibe a la estatina? SÍ/NO. Le indicaremos que añada esteroles vegetales? SÍ.

18 Medidas terapéuticas y conducta a seguir Fármacos: La hipertensión arterial presenta un adecuado control con ramipril 10 mg/día y presenta una buena tolerancia y adherencia, por lo que parece razonable proseguir con el mismo tratamiento farmacológico. Dislipemia: ili i Con Atorvastatina 40 mg/día el c-ldl L es de 110 mg/dl. Para alcanzar el objetivo (c-ldl < 100 mg/dl) la reducción adicional es de alrededor de un 10%. Qué hacer?

19 Medidas terapéuticas y conducta a seguir Doblar dosis: Atorvastatina 80 mg/día o Rosuvastatina 20 mg/día; la reducción esperable de c-ldl es de un 6-7% adicional por lo que no lograremos conseguir el objetivo de control de c-ldl (10%).

20 - Stein EA. Curr Atheroscler Rep Jan;3(1):14-8. Stein EA. Curr Atheroscler Rep Jan;3(1): Alonso Karlezi RA, et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6(G): Alagona P Jr.. Core Evid Oct 22;5:

21 Medidas terapéuticas y conducta a seguir Añadir ezetimiba que consigue una reducción del c-ldl de un 18% aditiva a la lograda con estatinas. Nos permitiría lograr el objetivo de control de c-ldl <100 mg/dl.

22 Medidas terapéuticas y conducta a seguir Añadir alimentos enriquecidos con esteroles vegetales. Genera un efecto hipocolesterolemiante aditivo a las estatinas. La coadministración de2a3gramosde esteroles al día con atorvastatina reduciría el c-ldl aproximadamente un 10% (8-12%) más de lo conseguido con la atorvastatina sola y nos permitiría lograr el objetivo de control de c-ldl <100 mg/dl.

23 Nuestras recomendaciones Modificaciones i del estilo de vida: dieta tipo mediterráneo, mantener el ejercicio físico realizado. Sustituir la ingesta de bollería en el desayuno (magdalenas, cruasán) por tres tostadas untadas con margarina enriquecida en esteroles vegetales que aporte la cantidad drecomendada d de 2 a 3 g/día. Ramipril 10 mg/día. Atorvastatina 40 mg/día.

24 SEGUNDA VISITA (Febrero del 2015) Exploración física: Peso: 81 kg. Perímetro de cintura: 91 cm. PA: 125/85 mmhg. Analítica solicitada en la anterior visita:

25

26 SEGUNDA VISITA (Febrero del 2015) Presenta un adecuado cumplimiento del tratamiento farmacológico y no farmacológico recomendado. Mantiene la actividad id d física previa. Ha reducido la ingesta de azúcares simples y grasa saturada. Ha reemplazado la leche semidesnatada d por desnatada. d Ha incrementado la ingesta de pescado (lo toma la mayoría de las noches). Toma unas tostadas untadas con margarina enriquecida con esteroles vegetales (2 g/día). Tiene buena motivación para seguir con el tratamiento y las recomendaciones del estilo de vida. Continúa fumando.

27 SEGUNDA VISITA (Febrero del 2015) Plan: La siguiente visita se programará con el objeto de reevaluar el estado del paciente a los seis meses, con una visita a las seis semanas en la consulta de prevención cardiovascular para incentivar la buena adhesión a las modificaciones de estilo de vida propuestas. Seguiremos insistiendo en la deshabituación tabáquica en futuras visitas.