Navarro Vidal B, Sabio García E, Gómez González del Tánago P, Panadero Carlavilla FJ

Transcripción

1 HIPERCOLESTEROLEMIA Navarro Vidal B, Sabio García E, Gómez González del Tánago P, Panadero Carlavilla FJ Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en la mayoría de los países industrializados. En España son la primera causa de mortalidad en las mujeres y la segunda en varones, detrás de los tumores que constituyen la primara causa de mortalidad absoluta El riesgo atribuible para el padecimiento de eventos coronarios a nivel poblacional, dependiente de cifras elevadas de colesterol, es menor que el de otros factores de riesgo como el sobrepeso y el tabaquismo, aunque bien es sabido que el sumatorio de varios factores de riesgo aumenta el mismo de manera exponencial y no lineal. El ejemplo claro de la gran trascendencia que tiene la aparición de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica, entre otros aspectos, se manifiesta en el elevado volumen de prescripción de fármacos hipolipemiantes. El consumo de estatinas ha experimentado en los últimos años un crecimiento exagerado en relación a la situación epidemiológica de las enfermedades cardiovasculares en España. Es probable que este aumento se deba a una mayor prescripción de hipolipemiantes en prevención primaria, mientras que todavía el 25% de los que han tenido un evento coronario no están siendo tratados con una estatina. Definir una cifra, a partir de la cual se puede considerar a un paciente como hipercolesterolémico, puede resultar atractivo para reflejar el papel de los niveles de colesterol como factor de riesgo cardiovascular (RCV), pero tiene el inconveniente de desviar la atención sobre lo verdaderamente importante que es evaluar el RCV. La relevancia de las cifras dependerá de las situaciones particulares de los pacientes como son la presencia de enfermedad cardiovascular, historia familiar de enfermedad o mortalidad cardiovascular prematura o la presencia de otros factores de riesgo. Para el cálculo del RCV se deben tener en cuenta las cifras de tensión arterial diastólica y sistólica, glucemia basal, cifras de colesterol total y c-hdl y hábito tabáquico. El colesterol total representa la suma del colesterol transportado por las lipoproteinas de baja densidad (c-ldl)-forma aterogénica que constituye aproximadamente a las dos terceras partes del colesterol total-, más el colesterol transportado por las lipoproteinas de alta densidad (c- HDL), más una pequeña cantidad que es transportada por las lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL). Tabla 1. Criterios de definición de hipercolesterolemia (basados en las Guía semfyc Dislipemias 2004) Colesterol total Colesterol LDL Prevención primaria Normal Hipercolesterolemia límite Hipercolesterolemia definida < 200 mg/dl mg/dl > 250 En DM > 200 < > 160 En DM > 130 Prevención secundaria Hipercolesterolemia definida >200 >130 Respecto a la relación entre los triglicéridos (TG) y su papel como factor de riesgo cardiovascular (RCV); no existe certeza en el momento actual de que el aumento de estos incremente el RCV actuando como factor independiente; sin embargo la presencia de niveles altos de TG junto con perfiles lipídicos de RCV y la presencia de partículas c-ldl pequeñas y densas aumenta el RCV. Esto implica que la hipertrigliceridemia en cuanto a factor de riesgo se comporta como un coadyuvante. Los valores que definen la hipertrigliceridemia son: valores normales < 150 mg/dl, altos > 200 mg/dl y muy altos aquellos valores mayores de 500 mg/dl. Tabla 2. Condiciones para realización de pruebas de laboratorio (basada en las Guías de práctica clínica sobre el manejo de lípidos de Osakidetza 2008)

2 Recomendaciones para la determinación de lípidos Para estimar el riesgo coronario, es suficiente con la determinación con colesterol total y c-hdl como variables lipídicas. Para la toma de decisiones de inicio de intervención hipolipemiante, es necesario realizar un perfil lipídico completo obtenido en condiciones de ayuno de 12 horas. Se recomienda un mínimo de dos determinaciones del perfil lipídico antes de tomar decisiones de intervención hipolipemiante. Se aconseja no realizar determinaciones lipídicas hasta 12 semanas después de un infarto agudo de miocardio, y hasta pasadas 8 semanas de un traumatismo, cirugía, infección bacteriana o viral, o parto. La extracción de sangre se debe realizar co n el paciente sentado al menos durante los 5 minutos previos a la extracción y evitar el éstasis venoso prolongado. Tabla 3. Recomendaciones para el cribado de dislipemia (basada en las Guías de práctica clínica sobre el manejo de lípidos de Osakidetza 2008) Recomendaciones para detección de dislipemia? En población general se aconseja el cribado con perfil lipídico a los 40 años en hombres y 45 en mujeres? A partir de los 40 años, en personas con riesgo bajo en la evaluación inicial debe repetirse el cálculo del riesgo coronario cada 4 años.? En personas mayores de 75 años no hay evidencias que apoyen el cálculo del riesgo coronario.? Se debe valorar de forma individualizada la realización de un perfil lipídico en pacientes con antecedentes de historia familiar de enfermedad vascular prematura o de dislipemia familiar u obesidad.? En los pacientes con hipertensión o diabetes, el perfil lipídico debe formar parte de la valoración inicial del individuo y debe repetirse anualmente CAUSAS El principal responsable de la elevación del c-ldl es el consumo excesivo de grasa saturada y/o colesterol, por lo que debe conocerse si el paciente realiza un consumo inadecuado. Si no existe un consumo excesivo de grasa saturada, la causa más frecuente es la elevación del colesterol total por exceso de producción endogena de c-ldl. Tabla 4. Causas frecuentes de dislipemia a tener en cuenta (a partir de la Guía de Atención Primaria. semfyc 2006) Causas de dislipemia más frecuentes Elevación del colesterol total? Consumo excesivo de grasa saturada y/o colesterol? Causas genéticas: hipercolesterolemia poligénica e hipocolesterolemia familiar? Causas secundarias: (menos frecuentes) hipotiroidismo Elevación de triglicéridos o colesterol total + triglicéridos:? Consumo excesivo de calorías.? Consumo excesivo de alcohol.? Causas secundarias: Diabetes mellitus, fármacos (estrógenos, corticoides, retinoides, antiretrovirales, inhibidores de la proteasa, tiazidas)? Causas genéticas: hiperlipemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar, disbetalipoproteinemia. ABORDAJE DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA. Medidas no farmacológicas Estilos de vida DIETA: Hay que partir de la base de que los cambios en la dieta pueden tener efectos beneficioso sobre una amplia gama de factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, la sustitución de grasas saturadas por carbohidratos, por grasas poliinsaturadas o por grasas monoinsaturadas en la dieta, afecta al perfil lipídico y también al estado oxidativo.

3 ? Dieta mediterránea: Debería ser considerada más como un estilo de vida, en la que se incluyen otros hábitos de vida saludables como la actividad física, que como un simple patrón dietético. Se ha demostrado que este cambio de estilo de vida produce una disminución de la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) y de la mortalidad coronaria en individuos que han tenido un IAM. Así mismo produce mayor mejoría en el perfil lipídico, glucémico y en las cifras de tensión arterial del paciente de alto RCV que la dieta baja en grasas.? Dieta baja o modificada en grasas: La intervención dietética más frecuentemente recomendada para modificar el perfil lipídico, y subsiguientemente para la protección de las enfermedades cardiovasculares en la práctica médica diaria, es la dieta baja o modificada en grasas. En las dietas bajas en grasas, el consumo total de grasas debe ser menor del 30% de las calorías de la dieta, con un aporte de grasas saturadas inferior al 10% y con una ingesta limitada de alimentos ricos en colesterol. Tienen el inconveniente que son más difíciles de seguir que la dieta mediterránea.? Alcohol: Algunos estudios han demostrado una asociación entre consumo de vino o de cerveza y disminución del RCV y de enfermedad cardiovascular. El mayor efecto protector se produce con la ingesta de 25 g/día de alcohol (2 unidades/día) y 10 g/día en las mujeres.? Actividad física: En prevención primaria, la realización de mayor actividad física se asocia a menos mortalidad global y a una disminución de eventos coronarios.? Pérdida de peso: La obesidad representa hoy en día un importante problema de salud de elevada prevalencia. Debemos tener en cuenta que tanto el sobrepeso como la obesidad se asocian a un incremento del riesgo de enfermedad coronaria. En el adulto obeso, la pérdida de 10 kg de peso se asocia a una disminución del colesterol total de aproximadamente 10 mg/dl y a reducciones de 3,5 mmhg de presión arterial diastólica. El c-hdl incrementa 0,35 mg/dl por cada kg de peso perdido. Estos beneficios son más marcados en población de RCV alto.? Alimentos funcionales: Se ha definido como aquellos que proporcionan beneficios en la salud más allá de sus valores nutricionales básicos. Son varias las sustancias que se han empleado como suplementos o añadidos a otros alimentos con el fin de mejorar la salud cardiovascular. Entre ellos, están los ácidos grasos omega-3, los esteroles vegetales y la proteína de soja. Tabla 5. Recomendaciones dietéticas (basada en la guía de actuación primaria 2006 semfyc) Recomendaciones dietéticas según la Sociedad Española de Arterioesclerosis Reducción de la ingesta de grasa saturada (carnes rojas, vísceras y embutidos, leche y derivados no desnatados, productos de bollería y repostería elaborados con aceite de palma o coco) y colesterol Promoción del consumo de aceite de oliva Aumento del consumo de cereales, legumbres, hortalizas y frutas. Aumentar la frecuencia del consumo de pescado, especialmente el graso Limitar la ingestión de crustáceos y cefalópodos. Comer a voluntad el marisco de concha. Tratamiento farmacológico Cuando con el tratamiento dietético no se haya alcanzado el objetivo terapéutico deseado, se prescribirá el tratamiento farmacológico teniendo en cuenta los siguientes aspectos:? Los ensayos clínicos que han demostrado la efectividad de las estatinas han conseguido una reducción del colesterol total del 20% o superior. Por tanto, ésta debería ser la reducción mínima a conseguir con el tratamiento farmacológico.? La elección de las estatinas se hará en función de la mejor evidencia disponible sobre su eficacia, seguridad y potencia necesaria para alcanzar el objetivo terapéutico.

4 ? Se aconseja la administración única diaria nocturna por ser mayor durante la noche la biosíntesis del colesterol. Lovastatina debe tomarse con alimentos.? En ocasiones, para alcanzar el objetivo terapéutico es mejor asociar fármacos que administrar dosis elevadas de uno de ellos. La combinación más aconsejada es la de estatinas con resinas.? Los efectos secundarios de las resinas se circunscriben fundamentalmente al tracto gastrointestinal, pueden usarse durante el embarazo y son de elección en los niños con hipercolesterolemia familiar heterocigota. Interfieren en la absorción de otros fármacos: warfarina, digoxina, tiroxina, ácido fólico, estatinas y diuréticos. Tabla 6. Efecto de los fármacos sobre los niveles lipídicos (basada en la guía de actuación primaria 2006 semfyc) Grupo farmacológico c-ldl c-hdl Triglicéridos Resinas Estatinas Fibratos Ezetimiba Omega 3 Ácido nicotínico Estatina + ezetimiba Estatina + fenofibrato Estatina + Niacina? 15-30%? 18-55%? 5-20 %?16-20%?,?? 25%? 35-80%? 40-45%? 45-50%? 3-5%? 5-15%?10-20%?1-5%?10%? 15-30%? 10-15%? 15-20%? 30-35?, =? 7-30%? 20-50%? 2-5%?20-30%? 25-50%? 30-35%? 50-55%? 45-50% Tabla 7. Principales efectos secundarios de los fármacos hipolipemiantes Estatinas Resinas Fibatos Hepatotoxicidad* Dolor abdominal Diarrea Estreñimiento Cefaleas Insomnio Exantema Flatulencia Dispepsia estreñimiento Diarrea Litiasis biliar Aumento transaminasas Elevación CPK Miositis Impotencia Alteraciones dermatológicas Prurito Miopatía** * Incidencia 1% ** Incidencia <1% ABORDAJE DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA El abordaje del tratamiento de la hipertrigliridemia va a depender de la etiología, de la magnitud de la elevación de los niveles de TG y del riesgo coronario. Así, ante la presencia de TG elevados, inicialmente se debe descartar causas secundarias como la obesidad, el consumo excesivo de alcohol, la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, la enfermedad renal o la hepática. Al administración de fármacos (diuréticos, betabloqueantes, corticoides, tamoxifeno), así como la presencia de trastornos genéticos (Hiperlipemia familiar combinada, Disbetalipoproteinemias). Excepto para el riesgo de pancreatitis que supone unos valores altos de TG, no se ha establecido con precisión cuál es el abordaje más correcto. Se recomienda la siguiente pauta de tratamiento:? Ante niveles de TG por encima de 500 mg/dl se debe iniciar tratamiento con cambios en el estilo de vida: reducción del peso, ejercicio de intensidad moderada, abandono del consumo de alcohol y hábito tabáquico y dieta baja en grasas. Generalmente, el tratamiento mediante el cambio en los estilos de vida provoca una reducción muy importante de los TG. El consumo de 2-3 gr/día de omega-3 podría ayudar en la reducción de los TG. Si no se obtiene respuesta con los cambios en el estilo de vida, debe iniciarse el tratamiento con un fibrato para reducir el riesgo de pancreatitis.

5 ? Cuando los niveles de TG se sitúan entre 200 y 499 mg/dl con un riesgo coronario menor del 10% el tratamiento debe consistir en cambios en el estilo de vida. CONCLUSIONES 1. La detección y el tratamiento de la hipercolesterolemia tiene como objetivo la prevención de la enfermedad isquémica del corazón. 2. En población general se aconseja el cribado con perfil lipídico a los 40 años en hombres y 45 en mujeres al objeto de calcular el riesgo coronario en estas personas. 3. En los pacientes con hipertensión o diabetes, el perfil lipídico debe formar parte de la valoración inicial del individuo y debe repetirse anualmente. 4. Se recomienda un mínimo de dos determinaciones de perfil lipídico antes de tomar decisiones de intervención hipolipemiante. 5. Se recomienda aconsejar el patrón dietético mediterráneo a la población general y a los individuos que han tenido un evento coronario. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA? Vilaseca Canals J. Guía de Actuación en Atención primaria. semfyc. 2006; 10.7: o Resumen práctico sobre todo en lo referente al tratamiento farmacológico.? San Vicente Blanco R., Pérez Irazusta I, Ibarra Amarica J, et al. Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. (visitada en enero de 2010). o Documento actualizado basada en la evidencia para acercar la toma de decisiones.? Villar F, Banegas JR, Donado JM, Rodriguez F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras. Informe SEA Madrid: Sociedad Española de Arteriosclerosis: 2003.? Villar F, Brontons C, Torcal J, Banegas JR, Lorenzo A, Navarro J, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares en Atención primaria. Actualización PAPPS Aten Primaria 2005; 36(Supl 2): ? Lago Deibe F. Dislipemias. Guías Clínicas Fisterra 2009; 9 (1). o Interesante, resumido, con tablas y pautas claras en lo referente a qué hacer, cuándo hacer y cómo hacer.