PAPPS CARDIOVASCULAR ACTUALIZACIÓN 2016

Transcripción

1 PAPPS CARDIOVASCULAR ACTUALIZACIÓN 2016 Carlos Brotons, en nombre del grupo de prevención cardiovascular del PAPPS AUTORES: Antonio Maiques Galán Carlos Brotons Cuixart José Ramón Banegas Banegas Enrique Martín Rioboó José María Lobos-Bejarano Fernado Villar Álvarez José Juan Alemán Sánchez Jorge Navarro Pérez Domingo Orozco-Beltrán Carlos Fondón León Vicente Gil Guillén

2 Resumen 1. Tablas de riesgo cardiovascular 2. Hipertensión 3. Lípidos 4. Diabetes 5. Antiagregración 6. Fibrilación auricular 7. Insuficiencia renal 8. Obesidad

3 Recomendaciones PAPPS 2016 GRADE. EVALUACIÓN DE LA RECOMENDACIÓN GRADE califica la calidad de la evidencia en 4 grados: Baja 4. Muy baja GRADE califica la fuerza de la recomendación en 4 posibilidades: Fuerte en contra 3. Débil a favor 4. Débil en contra Tiene en cuenta 4 criterios para determinar la dirección y la fuerza de las recomendaciones: a) el balance entre los beneficios y riesgos e inconvenientes b) la confianza en la magnitud de las estimaciones del efecto de la intervención en los desenlaces importantes (calidad global de la evidencia) c) los valores y preferencias de los pacientes d) el uso de recursos y costes

4 Tablas de riesgo Cardiovascular Tienen una DISCRIMINACIÓN aceptable en la mayoría de las validaciones, la CALIBRACIÓN es variable, y la SENSIBILIDAD moderada. La utilización de las tablas de riesgo como INFORMACIÓN ADICIONAL a la proporcionada por la elevación de los factores de riesgo o la presencia de otras características parece la actitud más razonable.

5 Tablas de riesgo Cardiovascular Los estudios comparativos de la validez entre una y otra tabla son escasos en España y con resultados dispares. Las tablas del SCORE para países de bajo riesgo o del REGICOR, las más utilizadas en España, serían las aconsejadas.

6 Estratificación del riesgo cardiovascular Pacientes con riesgo muy alto cardiovascular: enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular arteriosclerótica (ictus isquémico o ataque isquémico transitorio). Pacientes con riesgo alto cardiovascular: a.) Riesgo cardiovascular 5% según las tablas b.) Elevación acusada de un factor de riesgo: LDL 190 mg/dl Presión arterial 180/110 mm Hg. c.) Diabetes tipo 1 y 2. Pacientes con riesgo cardiovascular moderado: presentan tabaquismo o algún factor de riesgo con una elevación menos intensa (tabaquismo, dislipemia o hipertensión arterial) y un riesgo cardiovascular < 5%. Pacientes con riesgo cardiovascular bajo: sin factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia o diabetes).

7 Tablas de riesgo cardiovascular Se recomienda el cálculo del riesgo cardiovascular a todos los adultos de 40 años o mayores que no tengan una enfermedad cardiovascular mediante el SCORE o REGICOR. Calidad de la evidencia /Baja recomendación Las tablas de riesgo constituyen una información complementaria y útil para ayudar a estratificar el riesgo y en las decisiones de tratamiento de la dislipemia e hipertensión arterial.

8 Hipertensión Prueba diagnóstica La prueba inicial de cribado es la toma de PA en consulta. Calidad de la evidencia recomendación Debe confirmarse el diagnóstico de HTA mediante MAPA o, alternativamente, con la AMPA. a favor Periodicidad cada 3 5 años entre los años. Periodicidad anual en mayores de 40 años o cuando existen factores de riesgo para el desarrollo de la hipertensión arterial (exceso peso, afroamericanos, PA entre /85-90). Débil

9 Hipertensión Educación sanitaria Calidad de la evidencia recomendación Pérdida de peso, ejercicio físico aeróbico, reducir el consumo de alcohol o la sal de la dieta o la dieta mediterránea reducen la presión arterial.

10 Hipertensión Tratamiento farmacológico Los diuréticos, calcioantagonistas, IECA,ARA-II y los betabloqueantes (en menores de 65 años) son los fármacos de elección para iniciar el tratamiento farmacológico. La asociación de los grupos anteriores sobre todo en una sola píldora disminuye la presión arterial de forma más acentuada. La asociación IECA con ARA -II (o con inhibidores de renina) y la de betabloqueantes con calcioantagonista no dihidropiridínicos está contraindicada. Los IECA y ARA- II son los fármacos de elección en el diabético con o sin nefropatía. El objetivo de control de la presión arterial es < 140/90 mmhg (o < 150 mmhg de presión arterial sistólica si > 80 años sin fragilidad). Los objetivos y los criterios para introducir los fármacos antihipertensivos dependen de la presión arterial y de la estratificación del riesgo cardiovascular. Calidad de la evidencia recomendación Fuerte en contra

11 Hipertensión Estratificación del riesgo Enfermedad cardiovascular Inicio tratamiento PA (mmhg) * 140/90 Objetivos de control (mmhg) < 140/90** Riesgo alto 140/90 < 140/90** Riesgo moderado 140/90 < 140/90** Riesgo bajo 160/90 < 140/90** PA: presión arterial. * El tratamiento inicial con fármacos para pacientes con presión arterial en estadio 1 (PA /90-99 mmhg) puede recomendarse si tras varios meses de cambios de estilo de vida (CEV) no se consigue disminuir la PA a < 140/90 mmhg. ** o < 150/90 mmhg de presión arterial sistólica en > 80 años.

12 Lípidos Prueba diagnóstica Calidad de la evidencia recomendación La prueba de cribado recomendada colesterol total y HDL Periodicidad del cribado cada 4 años Débil Recomendado a partir de los 18 años en ambos sexos Débil

13 Lípidos Educación sanitaria Calidad de la evidencia Recomendación Reducir la grasa saturada y sustituirla por insaturada sin modificar la cantidad.

14 Lípidos Tratamiento farmacológico Las estatinas son los fármacos de elección para el tratamiento de la dislipemia. Calidad de la evidencia recomendación La mejor combinación de fármacos son las estatinas con la ezetimiba. Los objetivos y los criterios para introducir los fármacos hipolipemiantes dependen del LDL y de la estratificación del riesgo cardiovascular. Débil a favor

15 Lípidos Estratificación del riesgo Inicio tratamiento LDL (mg/d) Objetivos de control (LDL mg/dl) Enfermedad cardiovascular Todos < 70 Riesgo alto 100 < 100 Riesgo moderado 160 < 115 Riesgo bajo 190 < 115

16 Diabetes Tipo 2 Prueba diagnóstica Calidad de la evidencia recomendación La prueba de cribado recomendada es la glucemia basal. La HbA1C está indicada para el seguimiento del diabético. Periodicidad del cribado cada 4 años. Débil Recomendado a partir de los 18 años en ambos sexos. Débil

17 Diabetes Tipo 2 Educación sanitaria Calidad de la evidencia recomendación Recomendación de modificación de estilos de vida (dieta y/o ejercicio) a las personas con diabetes

18 Diabetes Tipo 2 Tratamiento farmacológico La metformina es el fármaco que se debería utilizar en la primera línea de tratamiento de la diabetes. En prevención secundaria, hay que considerar como segunda línea de tratamiento un ISGLT2* asociado a cualquier otro antidiabético. La segunda línea de tratamiento en prevención primaria no tiene suficientes evidencias para la elección del fármaco asociado a la metformina y cualquiera es válido adaptado a las circunstancias del paciente. Un control adecuado de la diabetes debería estar entre un 7 8% de HbA1c Un control intensivo de la diabetes (HbA1c < 7%) puede estar justificado en pacientes con retinopatía o microalbuminuria. No está recomendado el control intensivo indiscriminado de la diabetes. Zinman B et al. N Engl J Med 2015; 373: Calidad de la evidencia Baja recomendación Débil a favor Débil a favor Fuerte en contra

19 Tratamiento antiagregante Calidad de la evidencia recomendación Aspirina en prevención secundaria. El tratamiento con aspirina a dosis bajas se debe utilizar en todos los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria, ictus o accidente isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica sintomática de forma indefinida. Aspirina en prevención primaria. No se recomienda el uso de aspirina de forma sistemática en prevención primaria, incluidos los pacientes diabéticos. De forma individualizada y valorando la preferencia del paciente se podría recomendar si el riesgo SCORE > 10%. Débil a favor Clopidogrel como alternativa a la aspirina. El tratamiento con clopidogrel está indicado en casos de alergia o intolerancia a las aspirina.

20 Tratamiento antiagregante Doble antiagregación en pacientes coronarios estables sometidos a ICP electiva. Se recomienda aspirina y clopidogrel durante un mes si se trata de un stent convencional (bare metal stent), y durante 6 meses si se trata de un stent liberador de fármaco (drug-eluting stent). Después de este período se recomienda aspirina de forma indefinida. Doble antiagregación en pacientes que han padecido un SCASEST tratados mediante una ICP con stent liberador de fármaco. Se recomienda aspirina mg y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y 12 durante 12 meses: Ticagrelor 90 mg, dos veces al día en pacientes de moderado-alto riesgo isquémico. Prasugrel 10 mg, una dosis diaria, en pacientes que van a proceder a la realización de revascularización percutánea. Clopidogrel 75 mg, una dosis diaria, en aquellos pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel, o que requieran anticoagulación oral adicional (triple terapia).

21 Tratamiento antiagregante Doble antiagregación en pacientes que han padecido un IAMCEST tratados mediante una ICP con stent liberador de fármaco. Se recomienda aspirina mg y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y 12 durante 12 meses. En este caso se puede utilizar cualquiera de las opciones terapéuticas (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel). En caso de necesitar anticoagulación oral adicional se debe utilizar clopidogrel. Inhibidores de la bomba de protones: se recomiendan en aquellos pacientes tratados doble antigregación y con un riesgo alto de padecer una hemorragia gastrointestinal. Triple terapia (anticoagulante y doble antiagregación): se recomienda en aquellos pacientes con firme indicación de anticoagulación oral (como la fibrilación auricular).

22 Fibrilación auricular Intervención Calidad de la evidencia recomendación Cribado de la fibrilación auricular mediante la toma de pulso oportunista en atención primaria en personas con 65 ó más años y realización de ECG si pulso irregular.

23 Muchas gracias!