Actualización en Enfermedades Cerebrovasculares

Transcripción

1 Ministerio de Salud Pública Programa de enfermedades no transmisibles Comisión Nacional Técnica Asesora para las Enfermedades Cerebrovasculares Actualización en Enfermedades Cerebrovasculares Curso nacional para la Implementación de las Guías de Práctica Clínica para las ECV 1

2 Tema 6. Prevención de las recurrencias de las isquemia cerebral - Modificación del estilo de vida - Control de enfermedades marcadoras - Tratamiento antiplaquetario - Uso de estatinas - Endarterectomía carotídea y angioplastia - Anticoagulantes para cardioembolismos - Causas inhabituales - Etiopatogenia indeterminada 2

3 CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO. ESTILOS DE VIDA Modificación del estilo de vida: Suspender absolutamente el tabaquismo (activo y pasivo). Moderar el consumo de alcohol (no más de 2 copas de vino o 1 trago de bebidas fuertes por día), evitar intoxicación alcohólica. Dieta tipo DASH Disminuir grasa animal, carbohidratos simples. Aumentar frutas, vegetales, pescado Ejercicios físicos (20-30 min, 5 veces por semana).

4 CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO. ENFERMEDADES MARCADORES Control de enfermedades marcadores de riesgo: Control de la HTA para mantener valores inferiores a 135/85. Control de niveles de lípidos sanguíneos Colesterol: Estatinas, PPG Triglicéridos: Dieta, Omega 3-6-9, fibratos Manejo integral de los pacientes con Diabetes mellitus Control de la glicemia (HbA 1c < 7%) TA por debajo de 130/80 Uso de fármacos que inhiban sistema renina-angiotensina (IECA o ARA II) Estatinas

5 ISQUEMIA CEREBRAL POR ATEROMATOSIS. ANTIPLAQUETARIOS Terapia antiplaquetaria adecuada: Aspirina ( mg día): Uso más común Clopidogrel (75mg día) Intolerancia a ASA o aspirino-resistencia. Pacientes de alto riesgo (2 o más FR) ASA+Dipiridamol (25/200 dos veces por día) Dipiridamol (200mg dos veces por día) Intolerancia a ASA, aspirino-resistencia. No disponibilidad de Clopidogrel

6 ISQUEMIA CEREBRAL POR ATEROMATOSIS. INDICACIONES DE ESTATINAS Indicaciones de estatinas (atorvastatina, simvastatina) Pacientes con ictus por ateromatosis sin importar de la concentración de colesterol. Placa carotídea estenosante (tto 3-6 meses) Placas carotídea vulnerable (hipoecogénica, ulcerada, superfcie irregular) (tto 3-6 meses) Placas en aa. intracraneales o vertebrales. Como alternativa ante la falta de disponibilidad de estatinas, utilizar Policosanol 20 mg diarios.

7 INDICACIONES DE LA ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA Recomendación 1 Menores de 80 años Estenosis carotídea ipsilateral del 70-99% ATI (hemisférico o retiniano) o infarto cerebral con secuelas menores Tasa de morbimortalidad peri-operatoria inferior al 6% Recomendación 2 Pacientes varones Estenosis entre el 50 y el 69% Alto riesgo (2 o más FR) Riesgo quirúrgico inferior al 3% Utilizar antiplaquetarios y estatinas en periodo pre-peri-post endarterectomía.

8 INDICACIONES DE ANGIOPLASTIA CON STENT 1. Estenosis carotídea superior al 70% en los que exista: Contraindicación para la endarterectomía Dificultades técnicas Re-estenosis tras endarterectomía Estenosis post-radioterapia Displasia fibrosa. 2. Estenosis marcadas carotídeas altas, de arterias intracraneales y vertebrales Utilizar antiplaquetarios y estatinas en periodo pre-peripost intervención.

9 ISQUEMIA CEREBRAL POR CARDIOEMBOLISMO Terapia anticoagulante adecuada (salvo contraindicaciones) Fibrilación auricular (INR 2-3) Valvulopatía reumática (INR 2,5-3), o INR 2-3 asociada a 100 mg/día de ASA Prótesis mecánicas (INR 2,5-3), o INR 2-3 asociada a 100 mg/día de ASA Antecedentes de IMA con dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo (INR 2-3) Foramen oval permeable o aneurisma de fosa oval (INR 2-3). Cierre quirúrgico en alto riesgo Prolapso mitral ASA 100 mg/día. Si existen recurrencias, anticoagulación oral (INR 2-3) Seguimiento periódico por el especialista y monitoreo del INR Disponibilidad en las áreas de salud Si existe contraindicación de anticoagulante o imposibilidad de monitoreo Aspirina + Clopidogrel Aspirina

10 ISQUEMIA CEREBRAL POR CAUSAS INHABITUALES Disección arterial: Antiplaquetarios o anticoagulantes (INR 2-3) durante tres meses Estados de hipercoagulabilidad: Tratamiento anticoagulante (INR 2-3) Placas de ateroma en el cayado aórtico, dolicoestasia de la arteria basilar, estenosis intracraneal: Antiagregación plaquetaria En casos de recurrencia tratamiento anticoagulante. Tratamiento específico de la causa

11 ISQUEMIA CEREBRAL ORIGEN INDETERMINADO Se recomienda completar el estudio. Si se identifica más de una etiología, tratar al menos la de mayor riesgo de recurrencia (Ej. Cardiopatía embolígena). En caso criptogénico, se recomiendan antiagregantes plaquetarios.