Infarto Cerebral Criptogénico. Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral. Guadalajara, Agosto 2014 Dr. Fernando Barinagarrementeria

Transcripción

1 Infarto Cerebral Criptogénico Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral. Guadalajara, Agosto 2014 Dr. Fernando Barinagarrementeria

2 Máxima A los infartos cerebrales hay que ponerles nombre y apellidos. Apellido paterno y materno. Esto con la finalidad de poder hacer una adecuada prevención secundaria. Dr Fernando Barinagarrementeria. Infarto cerebral Grandes vasos 25% Pequeño Vaso 25% Criptogenico 25% Cardioembolismo 20% Otras 5%

3 Algo de cultura Criptogénico: Palabra no registrada diccionario de la Real Academia Española de la lengua. Kryptos. Oculta Génesis. Generación Una afección cuya naturaleza o causa escapa a nuestros métodos de investigación

4 Algo de cultura Criptogénico: Palabra no registrada diccionario de la Real Academia Española de la lengua. Kryptos. Oculta Génesis. Generación Una afección cuya naturaleza o causa escapa a nuestros métodos de investigación

5 Frecuencia de EVC Criptogénico Banco de Datos Alemán n=5017 pacientes Macro Cardio Micro Otras Concurr Cripto

6 Frecuencia Infarto Criptogénico

7 Frecuencia y mecanismos de infarto cerebral criptogénico G.V C.E P.V Conc Cripto Numero % Rec < 3m m 3 > 6 m 3 Lacunar 2 No Lac 9 Recurrencia. Mecanismos Desconocidos 5 casos FA 1 caso Enf arterial 5 caso Protocolo de estudio: IRM-ARM Doppler Ecocardiograma Trombofilia en < 50 años

8 Frecuencia y mecanismos de infarto cerebral criptogénico G.V C.E P.V Conc Cripto Numero % Rec < 3m m 3 > 6 m 3 Lacunar 2 No Lac 9 Recurrencia. Mecanismos Desconocidos 5 casos FA 1 caso Enf arterial 5 caso Protocolo de estudio: IRM-ARM Doppler Ecocardiograma Trombofilia en < 50 años

9 Porqué un infarto puede ser criptogénico? 1.- Causa transitoria y reversible con estudio realizado en tiempo no útil. Fibrilación auricular. Monitoreo ideal (?)

10 Detección de FAP después de EVC Estudio No. Duración Nueva FA/Flutter Barthelemy dias 7.7% Dia 10 Jabaudon hs 5.7% Dia 8 Hornig hs 3.8% Dia 55 Rem hs 3.9% ND Schuchert hs 6.1% Sem 2-3 Inicio Monitoreo Alhadramy hs 9.2% Admision Starhrenberg dias 12.5% Admision

11 Porqué un infarto puede ser criptogénico? 1.- Causa transitoria y reversible con estudio realizado en tiempo no útil. Vasoespasmo (infarto migrañoso) 2.- Investigación inadecuada ó interpretación inadecuada de hallazgos. Estenosis 30-50% en vasos sintomáticos y estenosis > 50% en vasos no sintomáticos son marcadores de recurrencia en infartos criptogénicos. Embolismo de arco aórtico, placas móviles de > 4 mm (Amarenco et al)

12 Son anormalidades frecuentes en ESUS Pueden ser incidentales No hay evidencia para anticoagular.

13 Orígenes arteriales Estenosis carotideas < 50% (Bajo riesgo) Irregulares o ulceradas pueden generar émbolos. Aortoembolismo

14 Criterios Diagnósticos Infarto Embólico de Origen Indeterminado (ESUS) 1. Evidencia por imagen (TC-IRM) de infarto cerebral no lacunar. 2. Sin evidencia de estenosis > 50% de vasos intra ó extracraneales en el área de isquemia. 3. Sin evidencia de fuente cardioembólica mayor * 4. Son tras etiologías demostrables (Vasculitis, disección etc) *FA sostenida ó paroxística, flutter, trombo cardiaco, protesis valvular, mixoma, estenosis Mitral, IM < 4 sem, endocarditis

15 Abordaje Diagnostico TC-IRM Evidenciar infarto cerebral no lacunar ECG-Holter y monitoreo 24 H En busca de fibrilación auricular Ecocardiograma TE para valoración arco aortico Imagen arterial ATC-ARM En busca de lesiones arteriales proximales

16 Etiologia Etiología Definida Embolismo de Origen Indeterminado Arterial Cardiaco Criptogenico FA Aortico Cancer Otras

17 Evaluación del Infarto Cerebral Criptogénico con Tecnicas Diagnósticas Avanzadas Imagen vascular avanzada y estudios sonográficos para patología arterial. Detección de placa vulnerable. Lesión tipo VI con Hemorragia mixta Aguda-aubaguda IRM 1.5T Especimen Qx Cai JM. Circulation 2002

18 Prevalencia Placas no estenosantes en Infarto Criptogénico N= 32 infarto criptogénco Placas AHA tipo VI IRM 3T Ipsilateral al infarto 12/32 Contralateral 0/32 P= Hemorragia intraplaca 75% Ruptura placa fibrolsa 50% Trombo luminal 33%

19 MRI Carotid Atherosclerotic Plaque in Clinically Suspected Acute Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke Lesión AHA Tipo VI Otras lesiones (No tipo VI) AIT/Infarto Cerebral Sin AIT/Infarto 23 (11-12) Comentario. Placas no estenóticas complicadas pueden explicar las manifestaciones Clínicas

20 Placa adyacente a vasos de salida de ACM sin estenosis como

21 Técnicas de Imagen y monitoreo para FA paroxística Frecuencia de detección de FA por Holter de 24 Hs 3 a 9%

22 Técnicas de Imagen y monitoreo para FA paroxística Frecuencia de detección de FA por Telemetria en hospital 7-15%

23 Técnicas de Imagen y monitoreo para FA paroxística Frecuencia de detección de FA por Telemetria externa 4-24% Monitoreos + prolongados > detección de FAP.

24 Técnicas de Imagen y monitoreo para FA paroxística Frecuencia de detección de FA por asa implantable 5-28%

25 Técnicas de Imagen y monitoreo para FA paroxística Los resultados son variables y dependen de Población estudiada (Edad, tipo de EVC) Intervalo del monitoreo desde EVC Duración del monitoreo Definición de FA Método de monitoreo. Recomendación. Todo paciente con infarto cerebral no lacunar criptogénico mayor de 60 años debe someterse a monitoreo cardiaco en busca de FAP.

26 Técnicas de Imagen y monitoreo para FA paroxística Los resultados son variables y dependen de Población estudiada (Edad, tipo de EVC) Intervalo del monitoreo desde EVC Duración del monitoreo Definición de FA Método de monitoreo. Recomendación. Todo paciente con infarto cerebral no lacunar criptogénico mayor de 55 años debe someterse a monitoreo cardiaco en busca de FAP.

27 Cryptogenic Stroke and Underlying AF (CRYSTAL AF) Característica Insertable N=221 Control N=220 Valor P Edad 61-.6± ± Mujer 35.7% 37.7% 0.77 Foramen oval permeable 23.5% 20.9% 0.57 Evento índice Infarto cerebral AIT 90.5% 9.5% 91.4% 8.6% Infarto ó AIT previo 26.7% 25% 0.32 NIHSS 1.6± ± Hipertensión arterial 65.2% 57.7% 0.12 Diabetes 15.4% 17.3% 0.61

28 CRYSTAL-AF 6 meses FA Asx EVC AC Monitor 8.9% 74% 5.2% 10% Control 1.4% 33% 8.2% 4.6% 12 meses Monitor 12.4% 79% 7.1% 14% Control 2% 50% 9.1% 6%

29 Detección de FA a 36 meses

30 EMBRACE (Mayores de 55 años) EVC/AIT Criptog Holter Monitor 30 dias Frec FAP OBJETIVO PRIMARIO Detectar uno ó + episodios de FA ó flutter > 30 dentro de 90 días postrandomización EVC/AIT Criptog Holter 2o Holter dia 30 Frec FAP

31 Detección de FA en el grupo de monitoreo a 30 Objetivo Primario FA 30 segs ( 90 días) FA 30 segs (durante monitoreo) Objetivos secundarios Holter (n=285) días Monitoreo 30 dias (n= 287) Valor P NNS 3% 16% < % 15% < FA 2.5 min 2% 10% < Cualquier FA 4% 20% <

32 Infarto Cerebral Holter (n= 285) Monitoreo ( n=287) Dif detección absoluta NNS 4% 16% 12% 8 AIT 0 15% 15% 7 > 75 años 4% 20% 16% 6 < 75 años 1% 13% 12% 8 Al evento indice Holter 285 Monitoreo 287 1% 1% Al randomizar 6% 5% Valor p Dif abs Tratamiento A 90 días 10% 18% % Switch AP a AC 5% 13% % Switch AC a AP 1% 1%

33 Frecuencia Cardiaca < 45x minuto A Quién monitorizar? Predictores de FAP O.R 2.31 <0.001 Edad 1.04 <0.001 Dislipidemia Insuficiencia cardiaca NIHSS Ingreso 1.11 < Ausencia etiologia vascular 2.20 <0.001 Dilatación AI 2.21 <0.001 Hoshino T et al International Stroke Conference 2013 P

34 Predictores de FAP Edad. por década H.R 1.6 Criptogénico: 2 X Infarto cortical O.R. 10 Peptido Natriurético Cerebral > 85 pg O.R 7 No HTA. H.R 1.6 Contracciones atriales prematuras 70 primer día 4X > 100 primer día 11X Insuficiencia cardiaca H.R 1.9

35 N=70 FA (N=12) Sin FA (N=58) Valor P Latidos supraventriculares 22.8/ hora 1.2/Hora Carrera supraventriculares cortas 0.7 s/hora 0/hora

36 Escala de Riesgo de F.A.P Escala Riesgo de FAP Factor Puntos Escala NIH > 8 puntos 1 Tamaño aurícula izquierda > 3.8 cm Enfermedad mitral 1 Peptido Natriurético Cerebral > Prevalencia FAP % FAP % FAP

37 Peptido Cerebral Natriurético como predictor de FA en infarto criptogénico 1,050 (100%) Infarto Cerebral 372 (35.4%) Criptogénico 15/264 (5.6%) FA Modelo regresión logística. Desarrollo de FA en seguimiento O.R 95% CI P Edad HTA Pro-BNP > 360 pg/ml

38 Hallazgos en ETE en pacientes con infarto cerebral ritmo sinusal y sin historia cardiopatía Alto Riesgo de embolismo Trombo AI Cardiomiopatia dilatada Acinesia ventricular Trombo ventrículo izquierdo Endocarditis infecciosa Mixoma auricular Riesgo Moderado de embolismo Foramen Oval Permeable Swirling auricula izquierda Segmento ventricular hipocinetico Aneurisma septal auricular Otras Hallazgo No (%) 45 (2.5%) 10 (0.5%) 10 (0.5%) 9 (0.5%) 8 (0.4%) 4 (0.2%) 4 (0.22%) 310 (16.9%) 223 (12.2) 33 (1.8%) 23 (1.3%) 9 (0.5%)

39 Distribución de anormalidades en ETE por Edad < 45 años > 45 años P Fuente cardioembólica Alto Riesgo 4 (2.6%) 36 (2.1%) 0.7 Fuente cardioembólica Riesgo moderado 26 (16.3%) 273 (16.3%) 0.9 Foramen Oval Permeable 23 (15.1%) 200 (11.9%) 0.2 Ateroma Aortico Ateroma Complejo Ateroma Simple 11 (7.2%) 1 (0.7%) 10 (6.5%) 491 (29.2%) 156 (9.3%) 335 (19.9%)

40 AngioTAC vs ETE en detección fuentes Fuente Alto Riesgo Trombo Auricular Trombo Ap Aurícula Izquierda Trombo Aurícula Izquierda cardioembólicas Hallazgo ATC ETE Vegetación valvular 1 2 Ateroma Aórtico Riesgo Moderado Estasis circulatoria sin trombo Foramen ovale /Defecto septal atrial 17/14 22/19 Aneurisma Septal 8 11 Calcificación anillo mitral 5 5 Sin anormalidades

41 Trombo Apéndice Auricular evidenciado ATC

42 Trombo Apéndice Auricular evidenciado ATC Defecto de llenado en fase temprana

43 Trombo Apéndice Auricular evidenciado ATC Sin defecto de llenado en la fase tardía

44 Trombo Apéndice Auricular evidenciado ATC ETE un dia después con estasis sin trombo

45 Ejemplos (FOP) Placa aótica

46 Uso Racional de Herramientas Diagnosticas

47 Aplicación Tecnicas Avanzadas en Infarto Criptogénico Patrón DWI Distribución DWI Territorio diferente Historia o FLAIR Cortical grande Territorio único Territorio múltiple Territorio múltiple Focos pequeños Territorio diferente + Territorio único Territorio Diferente - Etiología FAP (monitoreo cardiaco) Coagulop cáncer D-D, Ca screen FOP/aortoemb ETE/ATCC/DTCc Emb Aterogenico Imagen vasc avanz Bang OY Stroke 2014

48 Coagulopatía asociada a Cancer 20% de pacientes con infarto criptogénico tenían cáncer (Kim. 2012) 10/71 Cáncer oculto Niveles Dimero-D 20 X vs no cáncer. Patrón isquemia múltiples lesiones territorios diferentes.

49 Conclusiones El infarto cerebral criptogenico explica entre 15 y 25% de todos los infartos cerebrales. La recurrencia no es infrecuente sin tratamiento específico. Las potenciales causas incluyen; FA paroxística Placas ateroesclerosas no estenótica Aortoembolismo/ FOP Coagulopatía por cáncer El uso adecuado de tecnología de monitoreo e imagen reducirá su frecuencia 49