Dr. Salvatore Di Stefano Servicio de Cirugía Cardiaca H. Clínico Valladolid

Transcripción

1 Dr. Salvatore Di Stefano Servicio de Cirugía Cardiaca H. Clínico Valladolid

2 Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa Nuevas series de gran tamaño con primer estudio aleatorizado sobre tratamiento quirúrgico Avances en procedimientos de imagen, sobre todo en cardiología nuclear Discrepancias con guías previas

3 Equipo multidisciplinario de endocarditis EI no es una sola enfermedad, sino multiples presentaciones Síntomas pueden ser cardiacos, reumáticos, infecciosos, neurológicos, otros. Importancia de la experiencia Técnicas de imagen

4 Criterios temporales Según las guías: Emergente: en las primeras 24 horas Urgente: tras unos días (48-72 horas, menos de 7 días) Electiva: tras 1-2 semanas de tratamiento antibiótico bajo estrecha monitorización Desde el punto de vista práctico Durante el ciclo antibiótico (fase activa) precoz Tras el ciclo antibiótico = cirugía valvular convencional

5 EI en la válvula nativa izquierda 50% precisan tratamiento quirúrgico Tres indicaciones principales para la cirugía precoz: Insuficiencia cardíaca Prevención de complicaciones embólicas Infección incontrolada

6 Insuficiencia cardiaca Complicación más frecuente 42-60% Mas frecuente cuando afecta válvula aórtica antes que mitral Debida a insuficiencia valvular grave (rotura de cuerda, de valva, interferencia vegetación), fistulas intracardiacas, raramente por obstrucción valvular Ecografía para valorar consecuencias hemodinámicas, detectar derrame pericárdico, función sistólica, presiones de llenado Péptido natriurético tipo B (asociado a resultados adversos) IC mas importante predictor de muerte (ingreso, 6 meses, un año)

7 Indicaciones Indicación principal para cirugía urgente IAo, IM, fístulas intracardiacas, obstrucción por vegetaciones Sin clínica pero con signos ecográficos de aumento presion telediastólica VI, HTP Si shock cardiogénico cirugía emergente Si insuficiencia valvular grave y vegetaciones, no esperar IC

8 Infección incontrolada Segunda causa de cirugía Infección persistente (fiebre y hemocultivos (+) despues de 7-10 días de tratamiento antibiótico) Infección localmente incontrolada con extensión perivalvular EI. Mal pronóstico, incluye: formación de abscesos (10-40% nativas y % EVP), seudoaneurismas, fistulas, bloqueos A-V. Seguimiento con ETE Cirugía en el 87%, pero con mortalidad superior al 41%

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10 Indicaciones Hemocultivos (+) persistentes después de horas Localmente incontrolada (lo antes posible) Microorganismos con pocas posibilidades de control: EI fúngica, S. aureus, bacterias Gram (-). EVP y S. aureus.

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13 Prevención de la embolia sistémica Neurológicas - esplénicas complicaciones más frecuentes 20-50% silentes, útil TC Papel fundamental de la ecocardiografía. Vegetación. Factores de mayor riesgo: tamaño (> 10 mm, 15, 30) y movilidad de las vegetaciones. Microorganismos agresivos. Localización en la válvula mitral. Embolia previa. Riesgo embólico más alto los primeros días después tratamiento antibiótico, se reduce después de las dos semanas. (beneficio de la cirugía en las dos primeras semanas)

14 Indicaciones Papel controvertido de la cirugía precoz 54% tamaño de la vegetación pero con otra indicación Si persiste vegetación después de un episodio embólico Movilidad de la vegetación Tipo de microorganismo

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16 Endocarditis en válvula protésica Forma más grave de EI 1-6% de pacientes con válvula protésica Incidencia 0,3-1,2 pacientes-año Temprana = en el primer año Tardía > 1º año

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18 Indicaciones Similares a EVN > 50% quirúrgicas Disfunción protésica grave, leak periprotésico IC (cirugía precoz mejora mortalidad) Abscesos o fiebre persistente

19 EI en dispositivos electrónicos cardíacos implantables Tratamiento médico = mayor mortalidad y recurrencia Retirada dispositivo Extracción por vía transvenosa método preferido Si vegetación > 2 cm = decisión individualizada

20 EI derecha 5-10% casos de EI ADVP VIH o inmunodeficientes S. Aureus 60-90% Mortalidad 7%

21 Indicaciones Alta recurrencia por abuso de drogas Evitar la cirugía IC derecha por IT grave, no controlada Microorganismos difíciles de eliminar (hongos persistentes) Bacteriemia de > de 7 días Vegetaciones >20 mm + émbolos pulmonares recurrentes con o sin IC

22 Endocarditis trombótica no bacteriana E. marántica, de Libman- Sacks, E. verrugosa No quirúrgica Tromboembolia recurrente a pesar de anticoagulación correcta Como cirugía valvular en EI