Cuándo hay que realizar profilaxis de endocarditis infecciosa?

Transcripción

1 Cuándo hay que realizar profilaxis de endocarditis infecciosa? DAVID VIVAS, MD, PhD CARDIOLOGÍA CLÍNICA HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS, MADRID

2 Es necesaria? Es efectiva?

3

4 Varón 60 años, miocardiopatía isquémica (3 bypass) y estenosis aórtica moderada, FEVI 20%, va a ser sometido a cistoscopia diagnóstica por hematuria Mujer de 56 años, cardiopatía reumática con FA (anticoagulada) y prótesis mitral mecánica por EM severa. Va a ser sometida a colonoscopia diagnóstica por melenas Varón 14 años, diagnosticado de CIA en la infancia e intervenido a los 4 años, sin shunt residual, que va a ser sometido a intervención dental (extracción dental + ortodoncia) Mujer de 12 años, diagnosticada de prolapso valvular mitral con insuficiencia mitral moderada, que va a ser sometida a intervención dental (extracción dental + endondoncia) Mujer de 3 años, tetralogía de Fallot intervenida a los 2 años, con insuficiencia pulmonar residual, que va a ser intervenida de una amigdalectomía

5 Atención Primaria Cardiología (N = 266) (N = 47) Varón 60 años, miocardiopatía isquémica (3 bypass) y estenosis aórtica moderada, 87,8% FEVI 20%, va a ser sometido 42,3% a cistoscopia diagnóstica por hematuria Mujer de 56 años, cardiopatía reumática con FA (anticoagulada) y prótesis mitral 98,1% mecánica por EM severa. Va a 80,4% ser sometida a colonoscopia diagnóstica por melenas Varón 14 años, diagnosticado de CIA en la infancia e intervenido a los 4 años, sin 96,2% shunt residual, que va a ser sometido 74,7% a intervención dental (extracción dental + ortodoncia) Mujer de 12 años, diagnosticada de prolapso valvular mitral con insuficiencia mitral 93,0% moderada, que va a ser sometida 66,2% a intervención dental (extracción dental + endondoncia) Mujer de 3 años, tetralogía de Fallot intervenida a los 2 años, con insuficiencia pulmonar 100% residual, que va a ser intervenida 100% de una amigdalectomía

6 Existe evidencia?

7 Recomendaciones clásicas

8 Recomendaciones clásicas

9 Nuevas recomendaciones: a quién

10 Nuevas recomendaciones: cuándo

11 Razones para el cambio de recomendaciones (AHA) La EI es mucho más probable que se origine de bacteriemias asociadas a las actividades diarias que de las causadas por procedimientos dentales, digestivos o urológicos La profilaxis puede prevenir muy pocos casos de EI ( if any ) en estas situaciones El riesgo de efectos secundarios asociados a los antibióticos puede superar el beneficio ( if any ) de la prevención Una correcta higiene oral es más importante que la profilaxis antibiótica a la hora de reducir el riesgo de EI

12 Guías NICE 2008 La profilaxis antibiótica contra la endocarditis infecciosa no está recomendada para las personas sometidas a procedimientos dentales No hay suficiente evidencia para determinar si el uso de profilaxis antibiótica reduce, en pacientes con riesgo de desarrollar EI, la incidencia de ésta ante procedimientos dentales o no dentales (accessed 26 Aug 2009)

13 La situación actual: ESC 2015

14 Qué hacemos en la realidad? Encuesta a cardiólogos (18), médicos AP (76 ) y dentistas (79) (Córdoba 2015) Anguita M et al. Atención Primaria 2016 (en prensa)

15 Qué hacemos en la realidad? Anguita M et al. Atención Primaria 2016 (en prensa)

16 Motivos para realizarla Las bacteriemias causan endocarditis Los estreptococos del grupo viridans forman parte de la flora normal de la cavidad oral, y los enterococos de la flora habitual de las vías digestivas y GU Estos microorganismos son sensibles a los antibióticos recomendados como profilaxis La profilaxis antibiótica puede impedir el desarrollo de endocarditis experimental por estos microorganismos en modelos animales Existe un gran número de casos documentados sobre la asociación entre procedimientos dentales y desarrollo de EI En algunos casos, hay una relación temporal entre la manipulación dental y el comienzo de los síntomas de la EI El riesgo de efectos secundarios debidos a los antibióticos es muy bajo para un paciente concreto La morbimortalidad de la EI es muy alta Por tanto, aunque no hubiera evidencias directas de la eficacia de la profilaxis antibiótica, ésta estaría justificada

17 Evidencias: bacteriemias de origen dental Frecuentes en procedimientos dentales 50-75% en exodoncias 15% en endodoncias 7% en implantes 22% en obturaciones Pero también frecuentes en actividades cotidianas 20-40% en cepillado de dientes 7-51% al mascar chicles 7-50% al usar colutorios De baja magnitud (<10 4 UFC/ml) y duración (10-30 minutos), pero similar en ambas situaciones

18 Evidencias: estudios clínicos No hay estudios aleatorizados, prospectivos, controlados con placebo (de ahí el nivel de evidencia C de las guías) Evidencias escasas y derivadas de estudios experimentales o de casos-controles, con valor limitado: La baja incidencia de EI hace necesario un gran número de pacientes por cohorte para alcanzar valor estadístico Amplia variabilidad de situaciones de riesgo (tipo de lesiones y de procedimientos) Amplia diversidad de la enfermedad periodontal

19 Incremento de incidencia de EI tras las NICE 277 prescripciones de ATB para evitar un caso de EI Dayer MJ. Lancet 2014

20 Creer o no creer: la apuesta de Pascal Si gano, lo gano todo. Si pierdo, no pierdo nada

21 La apuesta de Pascal: por si acaso

22 Conclusiones: Pascal o NICE?

23 Varón 60 años, miocardiopatía isquémica (3 bypass) y estenosis aórtica moderada, FEVI 20%, va a ser sometido a cistoscopia diagnóstica por hematuria Mujer de 56 años, cardiopatía reumática con FA (anticoagulada) y prótesis mitral mecánica por EM severa. Va a ser sometida a colonoscopia diagnóstica por melenas Varón 14 años, diagnosticado de CIA en la infancia e intervenido a los 4 años, sin shunt residual, que va a ser sometido a intervención dental (extracción dental + ortodoncia) Mujer de 12 años, diagnosticada de prolapso valvular mitral con insuficiencia mitral moderada, que va a ser sometida a intervención dental (extracción dental + endondoncia) Mujer de 3 años, tetralogía de Fallot intervenida a los 2 años, con insuficiencia pulmonar residual, que va a ser intervenida de una amigdalectomía

24 MUCHAS GRACIAS DAVID VIVAS, MD, PhD CARDIOLOGÍA CLÍNICA HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS, MADRID