Cuándo hay que realizar profilaxis de endocarditis infecciosa?

Transcripción

1 Cuándo hay que realizar profilaxis de endocarditis infecciosa? Manuel Anguita Sánchez Servicio de Cardiología Hospital Universitario Reina Sofía Instituto Cardiodental Córdoba

2 Es necesaria? Es efectiva?

3

4

5 Existe evidencia?

6 Recomendaciones clásicas

7 Recomendaciones clásicas

8 Nuevas recomendaciones: a quién

9 Nuevas recomendaciones: cuándo

10 Razones para el cambio de recomendaciones (AHA) La EI es mucho más probable que se origine de bacteriemias asociadas a las actividades diarias que de las causadas por procedimientos dentales, digestivos o urológicos La profilaxis puede prevenir muy pocos casos de EI ( if any ) en estas situaciones El riesgo de efectos secundarios asociados a los antibióticos puede superar el beneficio ( if any ) de la prevención Una correcta higiene oral es más importante que la profilaxis antibiótica a la hora de reducir el riesgo de EI

11 Guías NICE 2008 La profilaxis antibiótica contra la endocarditis infecciosa no está recomendada para las personas sometidas a procedimientos dentales No hay suficiente evidencia para determinar si el uso de profilaxis antibiótica reduce, en pacientes con riesgo de desarrollar EI, la incidencia de ésta ante procedimientos dentales o no dentales (accessed 26 Aug 2009)

12 La verdad según NICE

13 La situación actual: ESC 2015

14 Qué hacemos en la realidad? Encuesta a cardiólogos (18), médicos AP (76 ) y dentistas (79) (Córdoba 2015) Anguita M et al. Atención Primaria 2016 (en prensa)

15 Qué hacemos en la realidad? Anguita M et al. Atención Primaria 2016 (en prensa)

16 Seguimos las guías?

17 Motivos para realizarla Las bacteriemias causan endocarditis Los estreptococos del grupo viridans forman parte de la flora normal de la cavidad oral, y los enterococos de la flora habitual de las vías digestivas y GU Estos microorganismos son sensibles a los antibióticos recomendados como profilaxis La profilaxis antibiótica puede impedir el desarrollo de endocarditis experimental por estos microorganismos en modelos animales Existe un gran número de casos documentados sobre la asociación entre procedimientos dentales y desarrollo de EI En algunos casos, hay una relación temporal entre la manipulación dental y el comienzo de los síntomas de la EI El riesgo de efectos secundarios debidos a los antibióticos es muy bajo para un paciente concreto La morbimortalidad de la EI es muy alta Por tanto, aunque no hubiera evidencias directas de la eficacia de la profilaxis antibiótica, ésta estaría justificada

18 Endocarditis infecciosa HRS Morbimortalidad y cirugía N = 441

19 Evidencias: bacteriemias de origen dental Frecuentes en procedimientos dentales 50-75% en exodoncias 15% en endodoncias 7% en implantes 22% en obturaciones Pero también frecuentes en actividades cotidianas 20-40% en cepillado de dientes 7-51% al mascar chicles 7-50% al usar colutorios De baja magnitud (<10 4 UFC/ml) y duración (10-30 minutos), pero similar en ambas situaciones

20 Evidencias: estudios clínicos No hay estudios aleatorizados, prospectivos, controlados con placebo (de ahí el nivel de evidencia C de las guías) Evidencias escasas y derivadas de estudios experimentales o de casos-controles, con valor limitado: La baja incidencia de EI hace necesario un gran número de pacientes por cohorte para alcanzar valor estadístico Amplia variabilidad de situaciones de riesgo (tipo de lesiones y de procedimientos) Amplia diversidad de la enfermedad periodontal

21 Incremento de incidencia de EI tras las NICE Dayer MJ. Lancet 2014

22 Incremento de incidencia de EI tras las NICE Dayer MJ. Lancet 2014

23 Incremento de incidencia de EI tras las NICE Dayer MJ. Lancet 2014

24 Incremento de incidencia de EI tras las NICE 277 prescripciones de ATB para evitar un caso de EI Dayer MJ. Lancet 2014

25 Endocarditis infecciosa HRS Número de casos por año N = 441

26 Creer o no creer: la apuesta de Pascal Si gano, lo gano todo. Si pierdo, no pierdo nada

27 Pascal`s Wager (La apuesta de Pascal) Matemático, físico, filósofo Blaise Pascal ( ) y teólogo francés del siglo XVII - Teorema de Pascal (cónicos) - Ley de los vasos comunicantes - Máquina de calcular - Pensamientos sobre la Religión

28 La apuesta de Pascal: por si acaso

29 Conclusiones: Pascal o NICE?

30 Conclusiones: a muchos, a algunos, a nadie?