MEDICINA INTERNA SESION BIBLIOGRAFICA

Transcripción

1 MEDICINA INTERNA SESION BIBLIOGRAFICA 17 junio Dra. M. R. de Castro Losa

2

3 INTRODUCCION Ø Enfermedad grave, de difícil diagnóstico, elevada mortalidad sin tratamiento adecuado. Ø Lesión característica : vegetación Ø Incidencia : aumenta con la edad Ø Momento indicación quirúrgica : suele ser controvertido Ø Mortalidad operatoria aumentada si infección activa. Ø Valoración multidisciplinaria.

4 INDICACIONES DE CIRUGÍA EN LA EI EN ACTIVIDAD

5 INSUFICIENCIA CARDIACA Ø Regurgitación aórtica o mitral intensa aguda (nivel evidencia Ev. A) Ø Indicación de cirugía valvular de urgencia. Ø Valoración evolutiva con ETE

6 INFECCION PERSISTENTE Ø Segunda causa más frecuente (19 %) Ø Bacteriemia mantenida durante al menos 7 10 días en ausencia de otro foco o recaída a pesar de tratamiento antibiótico óptimo (Ev. B), sobre todo en EI izquierdas. Ø Fundamentalmente en infecciones por Staphyloccocus aureus Ø EI producida por hongos Brucella y Coxiella indicación cirugía (Ev. A)

7 ABSCESO PERIVALVULAR Ø Si prótesis mecánica, infección sobre válvula aórtica o gérmenes virulentos (S. aureus, hongos, pseudomonas) drenaje quirúrgico precoz (Ev. A). Ø Un absceso anular tiene implicaciones pronósticas. Cirugía técnicamente más dificultosa y reinfección más frecuente. Ø Formación de fístulas o alteraciones nuevas en la conducción (bloqueo AV alto grado) (Ev. B) Ø Más frecuente en válvula aórtica.

8 ENDOCARDITIS FUNGICA Ø Más frecuente en : q pacientes UDVP q cirugía cardíaca previa q tratamiento prolongado con antibióticos q inmunodeprimidos Ø Si endocarditis fúngica levaduriforme indicación quirúrgica (Ev. B) Ø Si molariforme (Ev. A)

9 ENDOCARDITIS FUNGICA (CONTINUACIÓN) Ø Siempre tratamiento médico (caspofungina asociada a anfotericina B o voriconazol IV durante 6 8 semanas) Ø Condiciona vegetaciones de gran tamaño y reducida penetrancia de antifungénico. Ø Se cura excepcionalmente con tratamiento médico.

10 ENDOCARDITIS PROTESICA Ø 2 5 % de EI. Ø Mortalidad más elevada por : q Gérmenes más agresivos q Mayor dificultad diagnóstica q Mayor riesgo perioperatorio Ø Incidencia máxima a los 3 meses de la intervención en válvulas mecánicas y a los 12 meses en válvulas biológicas.

11 ENDOCARDITIS PROTESICA (CONTINUACIÓN) Ø Definición : q Presencia de al menos 2 hemocultivos positivos q Evidencia clínica de EI q Evidencia anatomopatológica en la intervención quirúrgica q Cultivo positivo de material extirpado. Ø Si EI precoz (antes de 12 meses) indicación de cirugía (Ev. B) Ø Endocarditis estafilocócica (> 50 %) sobre válvula protésica (Ev. B) Ø Evidencia de fuga protésica perivalvular progresiva indicación de cirugía (Ev. A)

12 ENDOCARDITIS en MARCAPASOS y en OTROS DISPOSITIVOS INTRACAVITARIOS Ø Portadores de marcapasos y desfibriladores. Ø Factores predisponentes : q q q q q Diabetes mellitus Alteraciones dérmicas Malnutrición Neoplasias Inmunodepresión Ø Localizaciones: q q q Bolsa del generador (2 5 semanas). Cables Desarrollarse sobre válvula tricúspide o sobre el propio cable (33 semanas)

13 ENDOCARDITIS en MARCAPASOS y en OTROS DISPOSITIVOS INTRACAVITARIOS (continuación) Ø Prueba diagnóstica de elección ETE Ø Microorganismos más frecuentes : estafilococos (producción de biofilm) Ø Infección de cable de marcapasos y electrodos: recambio del dispositivo disminuye mortalidad (del % al %) y tratamiento posterior antibiótico de 4 6 semanas.

14 EMBOLIA RECURRENTE Ø Indicación absoluta de cirugía en actividad infecciosa (Ev. A) Ø Si primer episodio embólico y vegetaciones grandes y móviles (Ev. B) Ø Cirugía diferida 2 3 semanas tras ictus embólico y 4 semanas tras hemorrágico.

15 VEGETACIONES MOVILES MAYORES de 10 mm. Ø Estafilococos o gérmenes gramnegativos (Ev. C) Ø Cirugía aconsejada únicamente si alto riesgo embólico.

16 CASOS ESPECIALES Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

17 ENDOCARDITIS DERECHA Ø Tasa curación con tratamiento médico: apr. 95 % Ø Tratamiento quirúrgico : última opción Ø S. Aureus : % de los casos Ø Steptococo y enterococo: % Ø Bacilos gramnegativos : 10 % Ø Hongos : 3 10 % Ø Alta complejidad en el manejo por comorbilidad asociada Ø Indicaciones específicas : q Microorganismos de difícil erradicación (pseudomonas, s. aureus, fúngica, ) q Vegetaciones valvulares con más de 2 cm. o la IC refractaria al tratamiento.

18 ANEURISMAS MICOTICOS Ø Poco frecuentes : < 5 % Ø Localización más frecuente : cerebro en zonas distales de corteza y arteria cerebral media. Ø Si mayores de 1-2 cm. : indicación quirúrgica Ø Control mediante angiografía. Ø Si se requiere cirugía valvular el aneurisma cerebral tiene que resolverse previamente. Ø La localización intraabdominal es de indicación de resección precoz.

19 ABSCESO ESPLÉNICO Ø Frecuencia : < 5 % Ø Clínica : dolor, fiebre persistente, Ø Tratamiento : drenaje guiado por TAC Ø Tratamiento instrumental : paso previo a cirugía cardíaca.

20 ENDOCARDITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS Ø Causas : q Tratamiento antimicrobiano previo. q Agente causal que requiere técnicas microbiológicas específicas (grupo HACEK, Brucella, Legionella spp., Mycobacterium spp., y Coxiella burnetti) q Endocarditis fúngicas (Candida spp., Aspergillius spp. y Cephalosporium spp.)

21 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Ø En válvulas protésicas que desarrollan EI: no contraindicada la anticoagulación. Ø Tras episodio neurológico agudo por fenómeno embólico metastático : indicado revertir la anticoagulación (aprox. 2 semanas). Ø Recomendación general de suspender anticoagulación oral sustituyéndola por heparina.

22 CONCLUSIONES Ø Necesario conocer indicaciones y momento adecuado de la cirugía (de urgencia, en 1 2 días, o bien de forma electiva). Ø No existen dudas de indicación quirúrgica : q desarrollo de Insuficiencia Cardíaca q absceso perivalvular, fístulas y trastorno de la conducción. q portadores de prótesis mecánicas inestables. q infecciones por gérmenes virulentos o fúngicas Ø En otras situaciones : tratamiento controvertido que precisa abordaje multidisciplinar.