DEFINICIÓN: PATOGÉNESIS: SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO:

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Julio Roldán Mendoza
hace 7 años
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1 1 DEFINICIÓN: La infección en la columna vertebral se denomina espondilodiscitis infecciosa. Suelen tener un curso lento, y el diagnóstico suele ser difícil y tardío. Los gérmenes causales son generalmente bacterias (aunque a veces más raramente, pueden producirlas hongos), las espondilodiscitis bacterianas pueden ser tuberculosas (las producidas por el bacilo de Koch) o piógenas (producidas por el resto de bacterias). El germen más frecuente es el Staphilococcus aureus (45-50% de los casos). La espondilodiscitis piógena puede ocurrir en cualquier individuo, pero los factores de riesgo son: edad>50, diabetes, obesidad, tumores malignos, inmunodeficiencias, malnutrición, sepsis o infección sistémica reciente, trauma, inmunosupresores y tabaquismo. PATOGÉNESIS: La infección puede ocurrir por vía directa desde tejidos blandos adyacentes a la columna (raro), pero lo más frecuente es por vía hematógena (es decir: desde otra localización el germen es transportado por los vasos sanguíneos hasta el cuerpo vertebral y de allí por contigüidad al disco intervertebral). El disco intervertebral es un lugar idóneo para el asentamiento de gérmenes ya que no recibe flujo sanguíneo por lo que la respuesta inmune no llega apenas. SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO: Todas las formas de espondilodiscitis tienen generalmente síntomas unos 3 meses antes del diagnóstico. Suele comenzar con dolor, que empeora con la actividad, pero el dolor es más intenso que en la patología degenerativa. Es un dolor 1

2 2 de muchísima intensidad que incluso puede despertar al paciente por la noche. Sin embargo, sólo da fiebre en 1/3 de los casos. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con los tumores de la columna vertebral ya que sus manifestaciones clínicas y radiológicas puede ser parecidas. La localización en zona lumbar es la más frecuente (50-60%), seguido de la dorsal (30-40%), y más raro en la cervical (<10%). Un 17% de los pacientes pueden presentar afectación neurológica (pérdida de fuerza en extremidades) debido a la compresión de la médula espinal. El diagnóstico por imagen muestra una destrucción de los platillos de los cuerpos vertebrales adyacentes y del disco intervertebral (ver Figuras 1 y 2). Esta destrucción, genera inestabilidad en la biomecánica de la columna y es la principal causa de dolor. Figura 1. Imagen de radiografía de columna lumbar con destrucción de los platos vertebrales y del disco L3-L4 por espondilodiscitis infecciosa. Figura 2. Imagen de resonancia magnética nuclear (RMN) de espondilodiscitis infecciosa mostrando destrucción de cuerpos vertebrales y del disco T9-T10 de la columna dorsal asociando compresión medular. 2

3 3 El diagnóstico se realiza con pruebas de imagen (radiología simple y RMN), a veces se utiliza la gammagrafía como complemento ya que es una prueba sensible pero no específica. La determinación de la VSG y PCR en la analítica de sangre se elevan en el 90% de los casos. Sobre todo son útiles monitorizarlos para ver la curación de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Para determinar el germen causal de la espondilodiscitis, se pueden realizar hemocultivos (o cultivos de gérmenes en sangre), pero éstos sólo son positivos en 1/3 de los casos. Otra manera de detectarlo es la punción guiada con CT (punción directa de la lesión en la columna guiada con escáner): de este modo, se obtiene el germen causal en el 50-75% de los casos. Hay que tener en cuenta que en un 10-20% de los pacientes no se puede detectar el germen causal, bien por resolución espontánea o por enmascaramiento de los antibióticos recibidos previamente. TRATAMIENTO: El tratamiento de las espondilodiscitis es médico mediante inmovilización con corsés u ortesis y antibioterapia específica, siempre y cuando haya una mínima destrucción vertebral, sin inestabilidad en la columna y sin lesión neurológica. La gran mayoría de los casos no precisan tratamiento quirúrgico, y se curan perfectamente con tratamiento médico. Cúando hay que realizar tratamiento quirúrgico?: 1. cuando hay déficit neurológico (pérdida de fuerza en extremidades) 2. cuando hay formación de absceso que no desaparece con el tratamiento médico antibiótico. 3. cuando hay una recidiva de infección o infección persistente a pesar del tratamiento médico antibiótico. 4. cuando hay un dolor intratable médicamente (se debe a la gran destrucción vertebral e inestabilidad). 5. cuando hay inestabilidad. 6. cuando hay una deformidad local (cifosis) importante por destrucción vertebral. (ver Figuras 3, y 4). 3

4 4 Figura 3. Imagen de deformidad cifótica grave en paciente con espondilodiscitis tuberculosa Figura 4. Radiografía postoperatoria e imagen clínica mostrando la corrección de la deformidad tras la cirugía. El tratamiento quirúrgico consiste en la limpieza de la infección y desbridamiento de los tejidos necrosados o destruídos, y la estabilización de la columna mediante la artrodesis. La artrodesis o fusión vertebral se puede conseguir sin instrumentación o con instrumentación: actualmente en numerosos artículos publicados se ha demostrado que la artrodesis instrumentada proporciona mayor estabilidad, nos permite una mayor corrección de la deformidad y el mantenimiento de dicha corrección en el tiempo sin evidencia de recidiva de la infección. En los casos que exista compresión 4

5 5 medular y lesión neurológica, además de todo esto, se debe descomprimir la médula además de estabilizar la columna. (ver Figuras 5, 6 y 7). Figura 5. Imágenes de espondilodiscitis infecciosa por Staphilococcus aureus con compresión medular y lesión neurológica: el paciente presentaba pérdida de fuerza significativa en ambas piernas dificultándole la marcha. Figura 6. Imagen de la cirugía mostrando la descompresión de la médula y estabilización de la columna con instrumentación. Figura 7. Radiografía postoperatoria mostrando la estabilización de la columna y la descompresión. El paciente mejoró la fuerza en las piernas tras la cirugía, actualmente camina sin necesidad de ayuda. 5

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