NEUTROPENIAS EN LA INFANCIA. MC MENDOZA SÁNCHEZ PEDIATRA HOSPITAL UNIVERSITARIO SALAMANCA USAL Curso

Transcripción

1 NEUTROPENIAS EN LA INFANCIA MC MENDOZA SÁNCHEZ PEDIATRA HOSPITAL UNIVERSITARIO SALAMANCA USAL Curso

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3 DEFINICIÓN La neutropenia se define como el descenso del recuento de neutrófilos absolutos por debajo de / ml. Existen tres grados: Leve: cifras entre 1000 y 1500 / mcl Moderada: entre 500 y 1000 / mcl Grave: menor de 500 / mcl Tener en cuenta raza y edad!

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5 HAY RIESGO DE INFECCIÓN? Factores a valorar: - Grado: mayor si es neutropenia grave - Causa: mayor si es por QT o RT y si es por afectación en la MO - Otras defensas: menos riesgo si monocitosis, más si afectada también inmunidad humoral - Edad de presentación: más riesgo cuanto más temprana

6 ETIOLOGÍA ADQUIRIDAS (LO MÁS FRECUENTE) INFECCIÓN ENFERMEDAD MO FÁRMACOS AUTOINMUNE NEONATAL ALOINMUNE CRÓNICA IDIOPÁTICA ESPLENOMEGALIA CONGÉNITAS CONGÉNITA SEVERA CÍCLICA SCHWACHMAN DIAMOND BENIGNA FAMILIAR FANCONI DISQUERATOSIS CONGÉNITA DÉFICIT SELECTIVO IGA

7 NEUTROPENIA AUTOINMUNE Menores de 3 años Frecuente cifras muy bajas de neutrófilos No suele cursar con infecciones graves. Generalmente leves de oídos, pulmón o piel Tras una infección vírica Anticuerpos antineutrófilo: a veces difíciles de identificar Suele resolverse espontáneamente a los 6-12 meses del diagnóstico

8 NEUTROPENIA CONGÉNITA SEVERA 1-2 casos por millón de individuos Debut en la infancia temprana con onfalitis Infecciones cutáneas, úlceras orales, neumonía o infecciones perineales, infecciones bacterianas recurrentes de oídos y vías respiratorias, sepsis Dos formas: AR (Síndrome de Kostmann, mutaciones del gen HAX1) y AD (mutaciones gen de la elastasa de los neutrófilos,ela2, o, menos frecuentemente en el gen GFI1 MO: parada en la maduración en el estadio promielocito/mielocito

9 NEUTROPENIA CONGÉNITA SEVERA Recuentos muy bajos, a menudo por debajo de 200 Frecuente que asocien monocitosis y eosinofilia, así como bajos niveles de IgG. Riesgo aumentado de SMD o LMA Tratamiento: G-CSF, respondiendo la mayoría a dosis entre 3 y 20 mcg/kg/d pero un 25% precisan entre 20 y 100 mcg/kg/día.

10 NEUTROPENIA CÍCLICA Cambios en los recuentos de PMN aproximadamente cada 3 semanas Franca neutropenia que dura entre 3 y 6 días Fiebre, úlceras orales, gingivitis, faringitis e infecciones cutáneas Diagnóstico a menudo tardío Mutaciones en el gen ELA2 pero en distintas localizaciones a las de la NSC No riesgo de SMD ni LMA Diagnostico: hemogramas seriados 2-3 veces /semana durante 4-6 semanas Si infecciones recurrentes: G-CSF (suelen precisar menos dosis que los pacientes con NCS).

11 APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

12 EVALUACIÓN DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO: ANAMNESIS Edad de comienzo Tiempo de duración, síntomas cíclicos Analíticas previas Raza Síntomas constitucionales Historia familiar de neutropenia o de infecciones recurrentes Historia de infecciones: infección reciente, infecciones recurrentes Uso de fármacos que puedan estar asociados con neutropenia Historia de malabsorción (Schwachman-Diamond) Historia dietética: anorexia o déficit de folatos

13 EVALUACIÓN DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO: EXPLORACIÓN Peso y talla: descartar retraso Piel y anejos: disqueratosis congénita, abscesos cutáneos, erupción cutánea Infecciones: gingivitis, inflamación perirrectal. Signos y síntomas inflamatorios menos evidentes HEM, linfadenopatías, masas Musculoesquelético: Fanconi, Schwachman-Diamond Ulceras bucales

14 EVALUACIÓN DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma con extensión: revisar las otras dos series Serologías hepatitis, síndrome mononucleósico, VIH Cultivos microbiológicos según focos clínicos Estudio de autoinmunidad: Coombs, ANA, FR, anticuerpos antineutrófilo Inmunoglobulinas séricas: la neutropenia se asocia al Síndrome de Hiper IgM (déficit del ligando de CD40) y aparece en un tercio de los niños con agammaglobulinemia ligada al X. Si hay sospecha de neutropenia aguda asociada a proceso infeccioso vírico, repetir a las 2-3 semanas antes de iniciar otros estudios. Es frecuente la normalización espontánea Para establecer la cronicidad de la neutropenia: hemograma 2 veces por semanas durante 4-6 semanas

15 EVALUACIÓN DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Estudio familiar Si hay historia de infecciones recurrentes asociadas a la neutropenia, solicitar estudio inmunológico completo. Médula ósea: si sospecha de enfermedad subyacente, neutropenia persistente sintomática Si hay alteraciones fenotípicas: serie ósea, cariotipo en sangre periférica Si hay malnutrición: estudio de malabsorción Evidencia de trastorno metabólico: aminoácidos en sangre y orina, B12, fólico, cobre Si se sospecha Síndrome de Kostmann se pueden determinar la mutaciones ELA2 y HAX1

16 MANEJO DE NEUTROPENIA Y FIEBRE Medidas generales: si el agente responsable es un fármaco, suspenderlo. Tratar la enfermedad de base. Higiene bucodental y cutánea estricta No se recomienda el uso sistemático de profilaxis antiinfecciosa Antibióticos sistémicos G-CSF Corticoides sistémicos: indicados en neutropenias con componente autoinmune e infecciones recurrentes (respuesta en el 50%) Otras medidas:, TPH (Síndrome de Kostman o Disgenesia Reticular que no responden a G-CSF)

17 MANEJO DE NEUTROPENIA Y FIEBRE Ingreso: si la neutropenia es grave y el paciente se encuentra febril. Antibióticos de amplio espectro que cubran gérmenes Gram positivos y Gram negativos y que cubra Pseudomonas Exploración física minuciosa que incluya cavidad oral y zona perineal. Cultivos de sangre de orina y de los sitios sospechosos de infección Radiografía de tórax si hay algún síntoma respiratorio Hemocultivos seriados si el paciente continúa con fiebre Si la fiebre persiste más allá de 96 horas: antifúngicos