Infecciones recurrentes en niños Qué hacer?

Transcripción

1 Infecciones recurrentes en niños Qué hacer? Dra. Ma.. Del Carmen Zárate Hdz. Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario, Mty, N.L.

2 Infecciones respiratorias agudas (IRA) representan un problema de salud en los niños menores de 5 años. En América se ubican entre las primeras 5 causas de defunción y representan la principal causa de consulta en los servicios de salud (40-60%). Son la primera causa de uso de antibióticos en niños. Informe de Mortalidad, Secretaria de salud, 1999

3 Definición: El número de infecciones que se puede considerar normal es altamente variable de acuerdo a la edad del paciente y sus circunstancias económicas y ambientales. Para algunos autores una infección al mes puede considerarse recurrente. Se consideran patológicas cuando se repiten los cuadros infecciosos en 2 o mas oportunidades y cuya duración y gravedad sean mayores de lo esperado para el comportamiento de la entidad.

4 Es normal: De 4 a 10 infecciones respiratorias altas al año Generalmente virales Autolimitadas Mejoran con tratamiento sintomático y medidas generales. En el caso de otitis media hasta 3 episodios en los primeros tres años de vida. Sinusitis el 5% de la población en edad pediátrica la presentara en una ocasión. Primer consenso para el tratamiento de IR en niños, 2005

5 Factores de riesgo: Invierno Hacinamiento Tabaquismo en los padres Guardería Malnutrición Tratamiento incompleto Resistencia a antibióticos.

6 Que hacer?

7 Patologías que pueden causar IR Inmadurez del sistema inmunológico Defectos anatómicos. Alergias Reflujo gastroesofágico Fibrosis quística Discinesia ciliar primaria Inmunodeficiencias secundarias: malnutrición, medicamentos, otras infecciones. Inmunodeficiencias primarias.

8 Inmadurez inmunológica: La IgG pasa placenta y se encuentra en el RN en niveles normales ( madre). La IgG materna disminuye sus niveles a mg/dl entre los 3 y 5 meses de edad (hipogamaglobulinemia transitoria). Transporte preferencial de IgG1 e IgG3,, estas alcanzan niveles de adulto a los 8 meses de edad.

9 Cont.. IgG2 e IgG4 son mas lentos y alcanzan niveles hasta los 24 meses de edad. La IgA al año de edad alcanza solo el 20% de los valores del adulto. La IgM alcanza los valores del adulto al año de edad Imunology and Allergy Clinics of North America, 1999 Current Opinion in Allergy and Clinical Immunol 2005

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11 La respuesta a antígenos polisacáridos es dada por la IgG2 y este subtipo de Ig tiene lenta producción por lo que la respuesta a estos antígenos esta disminuida hasta después de los 2 años de vida. Imunology and Allergy Clinics of North America, 1999 Current Opinion in Allergy and Clinical Immunol 2005

12 Celular La expresión de CD40L disminuida en las células T colaboradoras, participa en la colaboración T-B T disminuida que resulta en una baja producción de Igs y pobre cambio de isotipo. Hay menos producción de citocinas pro inflamatorias, como: factor estimulante de colonias hematopoyéticas y citocinas de regulación inmune (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, TNF-α,, GM-CSF, MIP-1α y TGF-β). Citotoxicidad mediad por células NK neonatales esta disminuida Imunology and Allergy Clinics of North America, 1999 Current Opinion in Allergy and Clinical Immunol 2005

13 Defectos anatómicos y funcionales. Localizados siempre en el mismo lugar Problemas de deglución Reflujo gastroesofágico Problemas obstructivos Tumores o cuerpos extraños Defectos de movilización ( fibrosis quística, síndrome de cilio inmóvil).

14 Reflujo Gastroesofágico: Infecciones recurrentes Movimiento retrógrado del contenido gástrico desde el estómago al esófago. Síntomas como regurgitación, falta en ganancia de peso, irritabilidad y cólicos. Puede generar infecciones de vías respiratorias altas. Diagnóstico: Estudios radiográficos, medición del ph. Tratamiento: Técnicas de alimentación, bloqueadores H2, procinéticos,, quirúrgico. Pronóstico: Generalmente bueno.

15 Alteración de la motilidad ciliar: Infecciones recurrentes Infecciones respiratorias frecuentes de oídos, senos paranasales y pulmones. Sd. Kartagener: : sinusitis crónica, bronquiectasias y situs inversus visceral. Diagnóstico = biopsia de la mucosa nasal o de la traquea, valorar la movilidad ciliar por microscopia electrónica. Tratamiento = medicamentos para eliminar secreciones, broncodilatadores, mucolíticos, antibióticos, etc. Pronostico = regularmente bueno.

16 Fibrosis quística: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, deficiencia pancreática exocrina y elevada concentración de electrolitos en sudor. Sistema respiratorio, casi siempre afectado. Diagnóstico: determinación de electrolitos en sudor. Tratamiento: enfocado a los síntomas que se presentan ( respiratorios, GI, metabólicos, etc.) Pronóstico: Reservado.

17 Inmunodeficiencias secundarias: Desnutrición Otras infecciones Medicamentos Enfermedades crónicas Mutilación quirúrgica

18 Alergia Prevalencia de 20% aproximadamente en la población general. Causa frecuentes de IR, debido a la persistencia de la mucosa inflamada. Alteraciones del sueño, irritabilidad, alteraciones del conocimiento y calidad de vida. Imunology and Allergy Clinics of North America, 1999 Current Opinion in Allergy and Clinical Immunol 2005

19 La desviación inmunológica que favorece el perfil de citocinas Th2 ( IL4, IL5 e IL13) es asociado con enfermedades alérgicas, el cual es establecido durante la infancia. El perfil INF-g g disminuido tiene riesgo de desarrollar enfermedad atópica. Aumento de la expresión de algunas moléculas de adhesión, que favorecen la infección viral. Desequilibrio de la respuesta Th1/Th2. Imunology and allergy clinics of North America, 1999 Current opinion in Allergy and Clinical Immunol 2005

20 Inmunodeficiencias primarias, consideraciones: Infecciones recurrentes Historia familiar Consanguinidad Falla en ganancia de peso y talla Características de las infecciones Ausencia o hipotrofia del tejido linfoide Fenotipo clínico de inmunodeficiencia Complicaciones por aplicación de vacunas Caída de cordón umbilical tardía

21 Inmunodeficiencias primarias: Humorales: después de los primeros 6 meses de edad. Celulares: desde primeros meses de vida. Complemento: cualquier edad Fagocíticas: desde primeros meses de vida.

22 Defectos de anticuerpos Igs séricas Anormalidad Herencia Agammaglobulinemia Todas las Igs bajas Defecto en la enzima BTK Ligado a X y recesivo. Inmunodeficiencia común variable IgG e IgA muy reducida y la IgM reducida o normal Bloqueo en la producción de Igs Desconocido Deficiencia de IgA Ausencia o muy baja IgA Bloqueo en el cambio a IgA Esporádica, recesiva o dominante Hipogama transitoria de la infancia IgG e IgA disminuida, la IgM puede ser normal Retardo en la maduración de Igs Desconocido Deficiencia de subclases IgG IgG disminuida Cambio anormal a las subclases de IgG Desconocido Deficiencia selectiva de anticuerpos Isotipos de IgG normal Efecto en la respuesta a antígenos Desconocido Defectos de anticuerpos comunes. ESID 2002, WEIMAR, ALEMANIA

23 Exámenes iniciales a solicitar: Biometría hemática: Infecciones recurrentes Serie Roja ( anemia) Serie Blanca ( leucocitos, linfocitos, neutrofilos y su relación) Plaquetas ( cantidad y tamaño) Perfil bioquímico: Albúmina y función renal Examen general de orina y coprológico Perdida de proteínas

24 Cont Radiografías de senos paranasales sinusitis Radiografía de Tórax Infecciones recurrentes Neumonías, bronquiectasias, tumoraciones, timo, cuerpos extraños, etc. Cultivos Tipo de gérmenes, resistencia a antibióticos.

25 Estudio inmunológico: Perfil de Inmunoglobulinas IgG (baja: inmunodeficiencia, alta: infecciosa, malignidad) IgM ( baja o alta : inmunodeficiencia) IgA ( baja: inmunodeficiencia) IgE (baja o normal: no significativa, alta: alergia, parasitosis, inmunodeficiencia). Subclases cuando las Igs anteriores son normales Anticuerpos específicos (DPT, Neumococo, Hib) Estudiar cuando se sospecha de una ID humoral y/o con inmunoglobulinas normales

26 Poblaciones linfocitarias CD3, CD4, CD8, CD19, Cd16/56: bajas inmunodeficiencia severa combinada CD4 baja: infecciones por VIH Complemento CH50: bajo: estudiar las diferentes vías del complemento Función fagocítica NBT: Valorar la capacidad de los neutrofilos para destruir bacterias.

27 IR Alergia: IgE elevada BH, IgG, M A normales IgG baja IgM normal o Hiper IgM BH, IgG, IgM, IgA, IgE Defectos de anticuerpos Defectos de fagocitosis Defectos selectivos IgA, M Síndrome de Hiper IgE Hipo o agamaglobulinemia Leucocitosis y neutrofilia Neutropenia IgG normal IgM baja ALX AGAR EGC, Defectos de adhesión E. Metabólicas y malnutrición Constante o intermitente Medicamentos Autoinmunidad Subclases IgG N Defectos celulares y mixtos Radiografía de tórax Ausencia de timo CD3 (LT) CD19 (LB) CD15/56 (Nk) T-B-NK- T-B-NK+ T-B+NK+ T+B+NK+ Primer consenso para el tratamiento de IR en niños, 2005

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