INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS. PROFESOR Dr. Mario César Salinas Carmona

Transcripción

1 INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS PROFESOR Dr. Mario César Salinas Carmona

2 Cuadro clínico 1.- Paciente masculino de 16 meses de edad, con antecedentes clínicos de 3 ocasiones de tratamiento con antibiótico por diagnóstico de otitis media desde los seis meses de vida y actualmente en su segundo cuadro de internamiento por neumonía, sin respuesta correcta al tratamiento con antibióticos. No existe hepato ni esplenomegalia y los ganglios linfáticos son muy pequeños. Cuál sería su diagnóstico? 1) Inmunodeficiencia selectiva de IgM 2) Inmunodeficiencia de linfocitos B 3) Inmunodeficiencia por factores del complemento 4) Agammaglobulinemia ligada a X 2

3 Respuesta 4) Agammaglobulinemia ligada a X Debido a que el paciente es masculino, los síntomas inician a partir de los 6 meses de vida cuando empieza a disminuir la IgG materna. Se caracteriza por infecciones en oídos, bronquios, pulmones y por ausencia de esplenomegalia y adenomegalia en respuesta a la infección. Salinas Carmona Mario C. Inmunodeficiencia primarias In: (ed), La Inmunología en la Salud y la Enfermedad. 1st ed. México: Médica Panamericana

4 Del caso anterior, qué estudios utilizaría para confirmar su sospecha clínica? 1) Western Blot o Inmunoelectrotransferencia 2) ELISA y citometría hemática 3) Cuenta de Linfocitos B por Citometría de flujo e inmunoglobulinas séricas 4) citometría hemática y prueba de NBT 4

5 Respuesta 3) Cuenta de Linfocitos B por Citometría de flujo e inmunoglobulinas séricas En la agammaglobulinemia ligada a X la cuenta de linfocitos B es la prueba confirmatoria para esta inmunodeficiencia, donde se demuestra que están ausentes. Salinas Carmona Mario C. Inmunodeficiencia primarias In: (ed), La Inmunología en la Salud y la Enfermedad. 1st ed. México: Médica Panamericana

6 Del caso anterior al paciente se le realiza una electroforesis de proteínas para confirmar su diagnóstico. Seleccione la gráfica que corresponde a la Agamaglobulinemia ligada a X 1) 1) 2) 2) 3) 3) 4) 4) 1) 2) 3) 4) 6

7 Respuesta 4) Grafica 4 En esta gráfica se aprecia la ausencia de la región de las gammaglobulinas, característica de las agammaglobulinemias. Salinas-Carmona MC, (2007). Estructura, función y uso terapéutico'. In: (ed), INMUNOLOGÍA MÉDICA. 1st ed. MEXICO: McGraw-Hill. 7

8 Cuadro Clínico 2.- Paciente de pediatría quien al nacer presento crisis convulsivas. Sus signos vitales se encuentran dentro de los parámetros normales, a excepción del calcio que se encuentra muy disminuido. A la exploración física usted encuentra a un neonato con las siguientes dismorfias faciales: orejas de implantación baja, hipertelorismo, hendidura ocular anti mongoloide, hipoplasia mandibular. Qué inmunodeficiencia sospecha en este paciente? 1) Agammaglobulinemia tipo Bruton 2) Candidiasis mucocutánea crónica 3) Síndrome de DiGeorge 4) Inmunodeficiencia común variable 8

9 Respuesta 3) Síndrome de DiGeorge Los individuos con Síndrome de DiGeorge presentan dismorfias faciales a consecuencia de la dismorfogenia de la 3ª y 4ª bolsas faríngeas. También existe afección de paratiroides, esófago y corazón. Salinas-Carmona MC, (2007). Inmunodeficiencias primarias y secundarias. In: (ed), INMUNOLOGÍA MÉDICA. 1st ed. MEXICO: McGraw-Hill. Salinas-Carmona MC, (2010). Inmunodeficiencias primarias y secundarias: características, diagnóstico y tratamiento inmunológico. In: (ed), La Inmunología en la Salud y la Enfermedad. 1st ed. México: Médica Panamericana. 9

10 Del caso anterior qué células de la respuesta inmune se encuentran afectadas?. 1) Células B 2) Células T 3) Macrófago 4) Células NK 10

11 Respuesta 2) Células T En el Síndrome de DiGeorge no se producen células T maduras por la falta de timo. Salinas-Carmona MC, (2007). Inmunodeficiencias primarias y secundarias. In: (ed), INMUNOLOGÍA MÉDICA. 1st ed. MEXICO: McGraw-Hill. Salinas-Carmona MC, (2010). Inmunodeficiencias primarias y secundarias: características, diagnóstico y tratamiento inmunológico. In: (ed), La Inmunología en la Salud y la Enfermedad. 1st ed. México: Médica Panamericana. 11

12 Cuadro Clínico 3.- Masculino de 15 meses de edad, que presenta secreción purulenta a través del conducto auditivo externo derecho por otitis media de repetición. Además un cuadro de sinusitis un mes antes y un internamiento por neumonía a los 12 meses de edad. El laboratorio reporta leucocitos de 6000 mm 3, neutrófilos 77%, linfocitos 20%, su hemoglobina es de 13gr/dl y el conteo de linfocitos CD19 se reporta como no detectable. Cuál es el diagnóstico probable 1) Enfermedad granulomatosa crónica 2) Agamaglobulinemia ligada a X 3) Deficiencia selectiva de IgA 4) Inmunodeficiencia común variable 12

13 Respuesta 2) Agamaglobulinemia ligada a X La presencia de infecciones senopulmonares recurrentes en un varón con ausencia de linfocitos B CD19 confirma el diagnóstico de agamaglobulinemia ligada a X. Salinas-Carmona MC, (2007). Inmunodeficiencias primarias y secundarias. In: (ed), INMUNOLOGÍA MÉDICA. 1st ed. MEXICO: McGraw-Hill. Salinas-Carmona MC, (2010). Inmunodeficiencias primarias y secundarias: características, diagnóstico y tratamiento inmunológico. In: (ed), La Inmunología en la Salud y la Enfermedad. 1st ed. México: Médica Panamericana.. 13

14 Cuadro Clínico 4.- Paciente de 6 años de edad, con antecedentes de rinitis alérgica, y familiares de atopia. En la actualidad, cursa con diarreas crónicas, sin etiología precisada. Los estudios hemoglobina, leucocitos son normales y el ultrasonido de abdomen superior mostró hígado y bazo normales. A cuál inmunodeficiencia corresponde? 1) Inmunodeficiencia Común Variable 2) Síndrome de DiGeorge 3) Inmunodeficiencia Selectiva de IgA 4) Síndrome de Job 14

15 Respuesta 3) Inmunodeficiencia selectiva de IgA La respuesta correcta es la 3 por que los pacientes con deficiencia selectiva de IgA presentan signos y síntomas asociados a infección, alergia, enfermedad gastrointestinal o enfermedad autoinmune. Salinas-Carmona MC, (2007). Inmunodeficiencias primarias y secundarias. Estructura, función y uso terapéutico'. In: (ed), INMUNOLOGÍA MÉDICA. 1st ed. MEXICO: McGraw-Hill. Salinas-Carmona MC, (2010).Inmunodeficiencia primarias y secundarias: características, diagnóstico y tratamiento inmunológico. In: (ed), La Inmunología en la Salud y la Enfermedad. 1st ed. México: Médica Panamericana. 15

16 INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS PROFESOR Dr. Mario César Salinas Carmona

17 Cuadro Clínico 1.- Paciente de 45 años con diagnóstico comprobado de SIDA, con intradermorreacciones negativas a antígenos de Cándida y de PPD. El resultado de ambas pruebas fue negativo. No existe reacción a esos dos antígenos después de 48 hrs. Cuál es la explicación para este resultado? 1) Los fármacos antirretrovirales interfieren con esta prueba 2) Tiene neutropenia y no se puede controlar el crecimiento de Candida 3) El paciente carece de anticuerpos frente a Candida y virus de las paperas 4) Sus Linfocitos CD8+ no se activan debido a la disminución de LCD4+ 5) Sus células Th1 son incapaces de llevar a cabo una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado 17

18 Respuesta 5) Sus células Th1 son incapaces de llevar a cabo una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado Sus LTh1 no desarrollan una reacción de DTH. La inyección ID de Ags. de Candida y M.tuberculosis en individuos inmunocompetentes genera una infiltración de células MN a las 48 horas.. La falta de respuesta DTH indica una disfunción de los linfocitosth1, los anti-retrovirales no interfieren y la neutropenia no da lugar a anergia cutánea, los CD8 y anticuerpos no participan en esta reacción. Salinas Carmona Mario C. Capitulo 14 Inmunodeficiencias primarias y secundarias. In: (ed), La Inmunología en la Salud y la Enfermedad. 1st ed. México: Médica Panamericana

19 Cuadro clínico 2.- Un varón de 45 años de edad con insuficiencia renal crónica recibe un trasplante de riñón por lo cual se le indica tratamiento con inmunosupresores que incluye la administración de anticuerpos anti-lt, un inhibidor de la calcineurina, y un fármaco anti-proliferativo además de los corticosteroides. La combinación de medicamentos responsables de la inmunosupresión y su consecuencia clínica que es la inmunodeficiencia secundaria resulta de la necesidad de evitar el rechazo. Que se requiere para evitar el rechazo?: 1) Administrar solo Anti-CD3 ya que suprime la respuesta de LB 2) Combinar dos medicamentos Micofenolato y sirolimus, para inhibir la inmunidad innata 3) Suprimir los anticuerpos IgM con Azatioprina y micofenolato 4) Combinar varios medicamentos inmunosupresores para evitar el rechazo. 19

20 Respuesta 4) Se requiere la combinación de varios medicamentos inmunosupresores para evitar el rechazo Se requiere la combinación de varios inmunosupresores para evitar el rechazo. La inducción de la supresión inmunitaria después del trasplante renal por lo general incluye un régimen de 4 fármacos en las categorías indicadas. El anticuerpo anti-linfocito T o CD3 está dirigido a todos los LT, ya que tanto los LT CD4 y CD8 juegan un papel crucial en el rechazo del injerto. Así, los anticuerpos anti-cd3 se utilizan debido a que todos los LT expresan esta molécula como parte del complejo receptor de antígeno. Salinas Carmona Mario C. Capitulo 14 Inmunodeficiencia s primarias y secundarias. In: (ed), La Inmunología en la Salud y la Enfermedad. 1st ed. México: Médica Panamericana

21 Los LB (CD19 y CD20) pueden jugar un papel en el rechazo del injerto porque producen anticuerpos, PERO SU reducción no ayuda a prevenir el rechazo agudo del injerto. Los inhibidores de la calcineurina incluyen a la ciclosporina y el tacrolimus. Intracelular. Estos agentes bloquean la producción de citocinas por las células T efectoras. Los agentes antiproliferativos usados para prevenir el rechazo del trasplante son la azatioprina, la ciclofosfamida y micofenolato. La azatioprina es un análogo de purina que inhibe la replicación del ADN. Ácido micofenólico inhibe la síntesis de novo de purinas. En comparación con la mayoría de las otras células, los linfocitos son particularmente sensibles a la inhibición de la síntesis de purinas. La ciclofosfamida es un agente alquilante que interfiere con la replicación del ADN. Sirolimus es una rapamicina que se une a la misma proteína intracelular como los inhibidores.

22 Cuadro Clínico 3. Masculino de 60 años, con antecedentes de constipación, palidez, infecciones frecuentes en el último año, en los exámenes se encontró anemia macrocítica y trombocitopenia; Hb: 11, proteinuria de 30 mg/dl, sin hematuria, la radiografía mostró fractura del húmero con lesiones osteolíticas y desmineralización. Se le solicita una electroforesis de proteínas séricas para confirmar la presencia de un mieloma múltiple, Cuál de las siguientes imágenes esperaría encontrar en el reporte de un paciente con MIELOMA? 1) 1) 1) 1 2) 2) 2) 2 3) 3) 3) 3 4) 4) 4)

23 Respuesta 1) Gráfica 1 ya que se observa el pico monoclonal de producción de grandes cantidades de anticuerpos característicos del mieloma múltiple 1 Salinas Carmona Mario C. Capitulo 14 Inmunodeficiencia s primarias y secundarias. In: (ed), La Inmunología en la Salud y la Enfermedad. 1st ed. México: Médica Panamericana. 2010

24 2.- Del caso anterior Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos para el desarrollo de las infecciones de este paciente? 1) Las múltiples fracturas costales 2) La anemia macrocítica y trombocitopenia 3) Hipergammaglobulinemia pero por anticuerpos no funcionales 4) Calcio Sérico Elevado 24

25 Respuesta 3) Hipergammaglobulinemia pero por anticuerpos no funcionales En el mieloma múltiple la hipergammaglobulinemia está formada a base de anticuerpos que no son funcionales. Salinas Carmona Mario C. Capitulo 14 Inmunodeficiencia s primarias y secundarias. In: (ed), La Inmunología en la Salud y la Enfermedad. 1st ed. México: Médica Panamericana

26 Cuadro Clínico 4.- Femenina de 35 años con cáncer de mama con metástasis en ganglios, por lo que está recibiendo tratamiento con quimioterapia desde hace 6 meses. La paciente ha perdido peso y ha sufrido infecciones recurrentes en piel, mucosas, tracto gastrointestinal y vías respiratorias durante todo el tiempo que ha durado el tratamiento. Qué órgano del sistema inmune está afectado por el tratamiento antineoplásico y que ha dado lugar al estado de inmunodeficiencia? 1) Pulmones 2) Médula ósea 3) Tejido linfoide asociado a mucosas 4) Ganglios linfáticos 26

27 Respuesta 2) Médula ósea Ya que en la inmunodeficiencia secundaria al tratamiento de neoplasias, el órgano del sistema inmune más afectado es la médula ósea que es el sitio de producción de las células del sistema inmune. Salinas Carmona Mario C. Capitulo 14 Inmunodeficiencia s primarias y secundarias. In: (ed), La Inmunología en la Salud y la Enfermedad. 1st ed. México: Médica Panamericana