Infecciones relacionadas con catéteres. teres intravasculares. A. Andrés Hospital Dr. Moliner

Transcripción

1 Infecciones relacionadas con catéteres teres intravasculares A. Andrés Hospital Dr. Moliner 1

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3 Introducción Principal causa de bacteriemia nosocomial Mortalidad < 5% Elevada morbilidad y coste económico Criterios clínicos de infección poco sensibles y específicos Retirada innecesaria de gran número de catéteres y demora en la retirada de catéteres infectados 3

4 Tipos de catéteres intravasculares 1. Catéteres venosos centrales no tunelizados 2. Catéteres venosos centrales tunelizados 3. Catéteres implantables 4. Catéteres centrales con inserción periférica 5. Catéteres venosos periféricos 6. Catéteres arteriales 7. 4

5 Catéteres venosos centrales no tunelizados Poliuretano o silicona Duración estimada menor de 2 semanas Subclavia o yugular Femoral (<48-72h) 5

6 Catéteres venosos centrales tunelizados Larga duración Un segmento del mismo está tunelizado en TCS, antes de introducirse en la vena Silicona, con recubrimiento de dacron para un mejor anclaje y dificultar la migración de microorganismos desde la piel 6

7 Catéteres implantables Catéteres de larga duración Reservorios de titanio o plástico que se insertan en TCS conectados al catéter 7

8 Catéteres centrales de inserción periférica Corta duración Silicona o poliuretano Se insertan en fosa antecubital y se accede a vena cava 8

9 Patogenia: Fuentes de infección 1. Periluminal Colonización de la piel y progresión por la superficie externa del catéter Vía mas frecuente de infección en catéteres de corta duración Cateterizaciones inferiores a 2 semanas 2. Endoluminal Colonización desde las conexiones Vía de infección más importante en catéteres tunelizados 3. Colonización de sustancias infundidas 4. Hematógena Desde un foco hematógeno a distancia 9

10 Patogenia Staphylococcus spp. es la especie más aislada: Estafilococos coagulasa-negativo (SCN): Más frecuente en global S. aureus: Probablemente el más frecuente en pacientes en hemodiálisis Gram negativos (E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp. Pseudomonas sp...): <10% del total Más frecuentes en catéteres femorales Enterococcus sp. Candida sp. Factores de riesgo: Catéteres femorales, nutrición parenteral total, uso previo de antibióticos de amplio espectro, pacientes transplantados o con enf. hematológicas,.. 10

11 Diagnóstico Con retirada del catéter Sin retirada del catéter 11

12 Diagnóstico tras retirada del catéter Diagnóstico de certeza Confirmación de la colonización del segmento distal: Cultivo semicuantitativo (técnica de Maki): >15 UFC/placa Cultivo cuantitativo: >1000 UFC /ml Bacteriemia asociada a catéter : Precisa además de la documentación del mismo en hemocultivos obtenidos por venopunción directa 12

13 Diagnóstico sin retirada del catéter Diferencia de tiempo de crecimiento de hemocultivos: Obtención de hemocultivos extraídos a través del catéter y por venopunción directa Son significativos tiempos de crecimiento superiores a 2 horas entre ambos S 89-90%, E 72-87% Hemocultivos cuantitativos pareados: Significativo si el nº de UFC/ml de los hemocultivos obtenidos por el catéter es 5 veces mayor que los obtenidos por venopunción directa S 93%, E % Otras técnicas: Cultivos superficiales (piel, conexiones). Alto VPN Tinciones rápidas (naranja de acridina) en muestras de la conexión. Alto VPN Cepillado intraluminal. Rapidez diagnóstica, pero con riesgo de bacteriemias y embolismos 13

14 Opciones terapéuticas Retirada del catéter Cambio mediante guía Tratamiento conservador (sellado antibiótico) 14

15 Retirada del catéter Si es posible, deberá llevarse a cabo en todos los casos de infección probable o probada Indicado en: Catéteres fácilmente reemplazables Signos evidentes de infección local Embolismo pulmonares Endocarditis Tromboflebitis supurada Implicación de agentes de conocida morbilidad (S. aureus, Candida sp.) Shock séptico Cuadro no controlado en horas 15

16 Cambio mediante guía Introducción de guía metálica a través del catéter, retirada del mismo y colocación de uno nuevo No se recomienda si existe certeza de que el catéter está infectado Puede ser útil si existen dudas de que el origen de la infección sea el catéter Si se confirma la infección del catéter retirado, deberá retirarse el implantado mediante guía 16

17 Puede considerarse en algunos casos: Tratamiento conservador: sellado antibiótico Catéteres difícilmente reemplazables: Tunelizados, Port-a-cath Infección producidas por SCN Paciente con buen estado general Ausencia de signos inflamatorios locales Hay que realizar una estrecha vigilancia del paciente Si en horas el paciente sigue con fiebre, hay que retirar el catéter 17

18 Biocapas bacterianas Inóculo bacteriano Crecimiento y formación del slime Maduración Desprendimiento Biomaterial Fase estacionaria 18

19 Consecuencias de la formación de biocapas bacterianas Impermeabilidad a los antimicrobianos Alteración del crecimiento y multiplicación bacteriana ( fase estacionaria ) Inactivación de los antibióticos en el microambiente Transferencia de información genética mediante plásmidos entre diferentes bacterias Resistencia fenotípica a los antimicrobianos: Se requieren dosis mucho mayores Limitación de los antibiogramas Las bacterias recuperan la sensibilidad cuando se desprenden de la biocapa 19

20 Sellado antibiótico Consiste en la adición de antibióticos a la solución anticoagulante que se aplica tras el uso del catéter Es fundamental que las concentraciones endoluminales del antibiótico sean elevadas y mantenidas Utilidad fundamentalmente en infecciones producidas por SCN Tratamiento aditivo y complementario a la antibioterapia sistémica Vancomicina, teicoplanina, cefazolina, clindamicina, rifampicina, aminoglucósidos, quinolonas, linezolid Solución con antibiótico (1-10 mg/ml) + heparina (20 UI) Sellar todas las luces después de cada uso Catéteres tunelizados: 1 8 ml, Port-a-cath: 5 ml 20

21 Actitud según agente causal Estafilococos coagulasa-negativo (SCN) Es el microorganismo propicio para plantearse un tratamiento conservador (difícil recambio, ausencia o mínimos signos inflamatorios locales..) Tratamiento conservador: sellado antibiótico + tratamiento sistémico Vancomicina (menos experiencia con teicoplanina) 7 días pueden ser suficientes 21

22 Staphylococcus aureus Actitud según agente causal Retirada del catéter. Alta tasa de recidivas con tratamiento conservador Riesgo de endocarditis y embolismos sépticos a distancia Vancomicina en SARM, pero si es SASM debe utilizarse cloxacilina o cefalosporina de 1ª generación Duración: Mínimo 10 días, preferiblemente 14 días Si persiste la bacteriemia más allá de las 72 horas tras la retirada del catéter o se sospecha una evolución desfavorable, se debe realizar un ecocardiograma transesofágico y prolongar el tratamiento a 4 semanas 22

23 Bacilos gram negativos Actitud según agente causal Tratamiento conservador? Probablemente no Antibioterapia sistémica según antibiograma (betalactámicos, quinolonas, aminoglucósidos) Duración días Candida sp. Retirada del catéter Riesgo de endocarditis y embolismos sépticos Fluconazol si es sensible. Anfotericina B, equinocandina Duración: 14 días desde la negativización de los hemocultivos 23

24 Infecciones complicadas Persistencia de fiebre o bacteriemia h tras la retirada del catéter S. aureus, Candida sp. Sospecha de infección profunda: tromboflebitis supurada endocarditis Examen físico: detección de nuevos soplos cardiacos Exploraciones complementarias: Ecocardiograma, fondo de ojo, Eco-Doppler, flebografría La confirmación de una infección complicada asociada antes de la retirada del catéter, es una indicación absoluta de la retirada del mismo Una vez retirado el catéter, el tratamiento debe prolongarse al menos 4 semanas 24

25 Tratamiento sin antibioterapia En el caso de que se confirme un recuento significativo en punta de catéter tras la retirada del mismo, el paciente quede completamente asintomático y no se ha iniciado tratamiento antibiótico, se podría mantener una actitud expectante Sólo si el agente causal es SCN y se confirma la ausencia de bacteriemia tras la retirada del catéter Excepción: Pacientes portadores de materiales protésicos (intravasculares u ortopédicos) debido a al riesgo de siembra metastásica 25

26 Algoritmo de actuación ante sospecha de infección asociada a catéter venoso central (I) Signos inflamatorios locales Inestabilidad hemodinámica Embolismos pulmonares SI Obtener hemocultivos Diferencial Cuantitativos Cualitativos Retirada del catéter y cultivo del segmento distal Iniciar tratamiento empírico y ajustar según cultivos 26

27 Algoritmo de actuación ante sospecha de infección asociada a catéter venoso central (II) Signos inflamatorios locales Inestabilidad hemodinámica Embolismos pulmonares NO Obtener hemocultivos + Diferencial Cuantitativos Cualitativos Catéter de corta duración (no tunelizado) Retirada del catéter y cultivo del segmento distal Catéter de larga duración (tunelizado, Port-a-cath ) Tratamiento sistémico + sellado antibiótico * Iniciar tratamiento empírico y ajustar según cultivos Evolución desfavorable a las 48-72h (fiebre, infección persistente) Evolución favorable Completar el tratamiento en función del aislamiento 27 * No se recomienda tratamiento conservador si se aisla S. aureus o Candida sp.

28 Algoritmo de actuación ante sospecha de infección asociada a catéter venoso central (III) Signos inflamatorios locales Inestabilidad hemodinámica Embolismos pulmonares NO Obtener hemocultivos Diferencial Cuantitativos Cualitativos Recambio mediante guía y cultivo de extremo distal Descartar otros focos de infección Cultivos superficiales + - Retirada del catéter Tratamiento conservador (tto. sistémico + sellado) Tratamiento antibiótico sistémico Ausencia de infección relacionada con catéter Evolución desfavorable a las 48-72h (fiebre, infección persistente) Evolución favorable Completar el tratamiento en función del aislamiento 28

29 Prevención: Recomendaciones de CDC 29

30 Conclusiones Es importante identificar a los catéteres intravasculares como posible foco infeccioso Posibilidad diagnosticar o descartar una infección relacionada con catéter sin necesidad de retirada del mismo En determinadas circunstancias, es posible tratar sin retirada del catéter El sellado antibiótico es complementario al tratamiento sistémico e imprescindible en el tratamiento conservador de las infecciones relacionadas con catéteres 30