TRATAMIENTODE LA COINFECCIÓN VIH-TB JULIÁN BETANCUR MARTÍNEZ UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA HUSVDEP CLÍNICA LAS AMÉRICAS

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1 TRATAMIENTODE LA COINFECCIÓN VIH-TB JULIÁN BETANCUR MARTÍNEZ UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA HUSVDEP CLÍNICA LAS AMÉRICAS

2 INTERSIDA Pacientes VIH positivos 335 Hombres 89% Frecuencia de Tuberculosis 24% Entidad marcadora 18%

3 COMPORTAMIENTO DE TB EN PACIENTES VIH Objetivos Analizar comportamiento. Caracterizar la presentación clínica. Estudio retrospectivo, descriptivo, corte transversal

4 COMPORTAMIENTO DE TB EN PACIENTES VIH 97 pacientes con Dx de Enfermedad Tuberculosa, programa HUSVdeP / UdeA. Fecha de corte: Abril de 2000 Análisis de Historias y recolección en formato prediseñado.

5 RESULTADOS TB SIDA Edad promedio 33 años ( ) Frecuencia TB 97 / 400 ( 25% ) TB como enfermedad definitoria de SIDA 82 / 97 ( 85% ) Promedio CD4: 150 células <50 = 42%, = 29%, = 18%, >400 = 11%

6 RESULTADOS TB SIDA Carga viral promedio copias Tipo de Compromiso: Pulmonar 49 ( 50% ) Extrapulmonar 29 ( 30% ) Mixta 19 ( 20% ) Mixta : Ganglionar- Meníngea Piel Pleura Hígado Bazo Testículo Próstata Páncreas.

7 RESULTADOS TB SIDA Pacientes muertos por TB 24 / 97 (24%) Tiempo entre la TB y la muerte: 6 meses Murieron antes de terminar el tto anti TB 23 / 24 (96%) No tomaban Antirretrovirales 90 / 97 (93%)

8 RESULTADOS TB SIDA Mortalidad según CD4 Muertos ( 24 ) Vivos ( 73 ) CD4 Promedio Mediana < 100, M ( % ) * 8 ( 89% ) 23 ( 58% ) *p = 0.13

9 TB SIDA. CONCLUSIONES La TB es más frecuente con recuentos de CD4 < 100. La morbimortalidad es mayor en estadíos avanzados de la infección por VIH y en quienes no toman antirretrovirales.

10 TB VIH Dificultades del tratamiento: Interacciones farmacológicas. Reacciones paradójicas. Resistencia adquirida a la Rifampicina durante la 2º fase, si se toma 2 / v / semana, en pacientes con menos de 100 CD4.

11 TB VIH DIFICULTADES DEL TRATAMIENTO Alta mortalidad en pacientes con tratamientos sin Rifampicina. Recaídas inaceptables en pacientes tratados sin Rifampicina. El tto antitb, debe ser 1º. Cual es el momento ideal para iniciar ARV?

12 RECAÍDAS EN PACIENTES CON TB SENSIBLE Pacientes VIH con menos de 36 semanas de Tto, recayeron 7.9 % vs 1.4% los que recibieron más de 36 semanas. P < Cynthiar. Clin. Inf. Dis : 33 : 1762

13 RESPUESTA PARADÓJICA Linfadenopatía. Tuberculosis del SNC. SDRA. Fiebre recurrente. Infiltrados Pulmonares. Derrames Pleurales.

14 RESPUESTA PARADÓJICA EN VIH Y TB VIH (+) y ARV VIH(+) sin ARV VIH (-) Respuesta 38% 7% 2% Paradójica AM J. Respir Crit. Care Med 1998: 158: 157-6

15 MUERTES POR COINFECCIÓN TB Y VIH / SIDA COLOMBIA AÑO MUERTES POR VIH/TB MUERTES VIH % FUENTE DANE. ESTADÍSTICAS VITALES Castiblanco C. Ribon W. Infectio 2.006:10 ( 4 ) :

16 RESPUESTA VIROLÓGICA A HAART, NO SE AFECTA POR TERAPIA ANTITB 156 Coinfectados 111 VIH sin TB El 83% de los coinfectados, tuvieron cargas virales < 50 copias / ml, después de 6 meses de tto. No hubo diferencia con los que tenían VIH sin TB. Las tasas de recurrencia, fueron similares 3% y 1% respectivamente. Breen R.A. The J of Inf Dis 2006:193:

17 RIESGO DE RESISTENCIA En Colombia no hay mayor resistencia al tto anti tb en los pacientes con VIH, que en los VIH negativos. Los pacientes con tto previo para TB y recaída, pueden tener resistencia a medicamentos. Si hay sospecha clínico-epidemiológica de resistencia, iniciar tto dirigido a esa posibilidad.

18 REACCIONES ADVERSAS Más frecuentes en las personas VIH. Las más comunes son brote y Hepatitis. El riesgo es mayor en los primeros dos meses.

19 FACTORES DE RIESGO Edad avanzada > de 60 años. OR 1.2 Sexo femenino. OR 2.5 Hipoalbuminemia < 3.5. OR 2.3 Alta ingesta de alcohol. OR 3.0 TB avanzada. OR 2.0 Infección VIH. OR 3.8 Enfermedad Hepática preexistente. Portador del virus B o C. Chest 2005 : 127 : : 128 : 116

20 HEPATOTOXICIDAD POR ANTI-TB Patogénesis no clara. Más frecuentes idiosincráticas. También alérgicas o lesión de conductos biliares. Histopatología igual a Hepatitis Viral. TEORÍAS: Efecto tóxico directo. Hipersensibilidad. Estrés Oxidativo por interacciones. N. Engl. J. Med : 344 :

21 HEPATOTOXICIDAD DEFINICIÓN Aumento de las Aminotransferasas, más de tres veces y presencia de síntomas Aumento más de cinco veces, con o sin síntomas. Incremento de bilirrubinas mayor de 1.5. Aminotransferasas normales antes del tratamiento. No evidencia de otra causa.

22 EVALUACIÓN DE FACTORES CLÍNICOS E INMUNOGENÉTICOS DE RIESGO, PARA EL DESARROLLO DE HEPATOTOXICIDAD, DURANTE EL TTO ANTI-TB. 361 paciente New Delhi. 56 Hepatotoxicidad 275 controles para estudio HLA: Edad: Media: 36 Período de latencia: 4 semanas ( 1-72 ) Albúmina < de 3.5 gms / dl : 32 % vs 16 %. p < 0.01 Análisis multivariado: Edad avanzada, enfermedad avanzada, Hipoalbuminemia, presencia HLA-DAB1*0201. Surendra K: Am J Respir Crit Care Med 2002

23 HEPATOTOXICIDAD POR ANTI-TB Frecuencia de eventos adversos 23% Hepatotoxicidad 4.3% al 11.5% Incremento de Aminotransferasas sin síntomas 20% Efecto Sinérgico, entre los medicamentos anti tb. Si se continúan: mortalidad 6 a 12% Am J Respir Cri Care Med 2003

24 HEPATOTOXICIDAD POR ANTI-TB CONSECUENCIAS Aumento de la Morbilidad y Mortalidad Problemas con la adherencia al Tto Modificación a esquemas menos efectivos Costos adicionales Falla terapéutica, recaída y resistencia. Infection, Genetics and Evolution 2004 ( 4 )

25 RECOMENDACIONES Función hepática pretratamiento. Identificar factores de riesgo. Vigilancia estricta, si hay factores de riesgo, cada 15 días. En ausencia de factores de riego, control mensual. Ante síntomas, función Hepática. Am J Resp Crit- Care Med : Chest 2005 ; 127 :

26 MANEJO Descartar otras causas. Elevación leve de las aminotransferas, sin síntomas, control cada 15 días. Elevación más de tres veces y síntomas o más de 5 veces, sin síntomas, suspender. Cambiar a 3 o más medicamentos no hepatotóxicos, si la condición es avanzada. Control una o dos veces a la semana, hasta normalizar. Chest 2005 : 127 :

27 MANEJO Reintroducir uno a uno. Dosis crecientes hasta plenas en 1 semana. Secuencia: Rif INH PZA. Control 1 vez por semana. Si recurre, retiro definitivo. Esquemas sin INH o PZA prorrogar x 9 meses. Esquemas sin Rifampicina prorrogar por meses.

28 IDSA / AGOSTO / 2006 Diagnóstico simultáneo. Iniciar AntiTB de inmediato. B III. Iniciar luego HAART. En pacientes con CD4 bajos, no retardar el inicio. B III. Todos deben ser tratados con Rifampicina. JAMA Agosto 2006 / vol 296

29 TTO ANTITB EN VIH Es el mismo. A I. En NAIVE el tto HAART se inicia 4 a 8 semanas después. B III. Rifampicina / Rifabutina, 2º fase, 3 / v / semana, en pacientes con menos de 100 CD4. No usar Rifampicina con IP solos o reforzados con Ritonavir. Efavirenz 800 mg con antitb. DHHS october / 10 / 2006

30 PREVENCIÓN TB GUÍA COLOMBIANA 2006 Tuberculina a todos. I A. Tuberculina positiva : Rx y evaluación clínica. II A. Infectados con VIH, PPD +, Tto como infección latente. Isoniacida diaria por 9 meses, acompañada de Piridoxina. II A. Resolución 3442 Sep / 22 / 2006