Codificación CIE 10 B24.X enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sin otra especificación

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1 Título: SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH) Codificación CIE 10 B24.X enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sin otra especificación Problema: Defecto adquirido de inmunidad celular producido por la infección del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), una cuenta de linfocitos T CD4 positiva por debajo de 200 células/mm 3 o menos del 14% de linfocitos totales y elevada sensibilidad para infecciones oportunistas o neoplasmas malignos. Las manifestaciones clínicas incluyen emaciación y demencia (estos criterios fueron definidos por el CDC en 1993). Cerca de 10 millones de personas que se encuentran infectadas con el virus del SIDA, reciben el tratamiento antiretroviral. Se espera 6.5 millones de nuevos casos hasta el La terapia antirretroviral altamente efectiva consiste en la combinación de tres o más antirretrovirales capaces de suprimir la replicación del VIH cuando se emplean en combinación. Altos niveles de adherencia al tratamiento son esenciales para el éxito a largo plazo. Objetivos terapéuticos: 1. Suprimir la replicación de la carga viral 2. Restaurar y preservar la función inmunológica 3. Reducir morbi-mortalidad asociada 4. Mejorar la calidad de vida Selección del esquema de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 TDF tenofovir + FTC emtricitabina (o 3TC lamiduvina) +EFV efavirenz Adultos todos primera vez *CDF combinación dosis fija ABC Abacavir + 3TC lamiduvina + EFV efavirenz Adolescentes AZT zidovudina+3tc lamiduvina+ LPV/r lopinavir/ritonavir Fracasos terapéuticos Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud: WHO Consolidated Guidelines, junio 2013, disponibles en y The South African Antiretroviral Treatment Guidelines, April REGIMENES INICIALES Los regímenes más simples, menos tóxicos y más convenientes, como combinaciones de dosis fijas (CDF), se recomiendan como Regímenes Anti- Retrovirales (ARV) de primera línea. Regímenes de una sola dosis diaria conteniendo como eje NRTI (TDF + FTC o TDF + 3TC) + NNRTI (EFV), se mantienen como los medicamentos de primera elección en adultos, adolescentes y niños mayores de 3 años. Para niños menores de 3 años, se recomienda un régimen basado en IPs (Inhibidores de Proteasas) como el método de elección. Regímenes antiretrovirales (ARV) para adultos, adolescentes, embarazadas, mujeres lactantes y niños ARV de primera línea Regímenes preferidos de primera Regímenes alternativos de

2 línea primera línea a b Adultos (inclusive embarazadas y mujeres lactando y adultos con Tb o infección VIH) TDF + 3TC (or FTC) + EFV AZT + 3TC + EFV TDF + 3TC (or FTC) + NVP Adolescentes (10 a 19 años) 35 kg ABC + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + EFV TDF + 3TC (or FTC) + NVP ABC + 3TC + EFV (or NVP) Niños de 3 a 10 años y adolescentes > 35 kg ABC + 3TC + EFV ABC + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV TDF + 3TC (or FTC) + EFV TDF + 3TC (or FTC) + NVP Niños menores de 3 años ABC ó AZT + 3TC + LPV/r ABC + 3TC + NVP a. Para adolescentes, el empleo de d4t como una opción en el tratamiento de primera línea puede ser descontinuado y restringido a casos especiales en que otras drogas ARV no puedan ser usadas y por el menor tiempo posible, bajo intenso monitoreo. En niños el empleo de d4t debe ser restringido a situaciones en que se sospecha o ha sido confirmada la toxicidad del AZT y no se tiene acceso a ABC o TDF. La duración del tratamiento con esta droga debe ser limitada al tiempo más corto posible. b. ABC o IPs potenciado (ATV/r, DRV/r, LPV/r) puede ser usado en circunstancias especiales, en las cuales no puedan ser usados los métodos preferidos o alternativos por toxicidad de los fármacos, interacciones, problemas de disponibilidad u otras. Nomenclatura de drogas antirretrovirales (ARV): N ITR - Nucleótidos Inhibidores de Transcriptasa Reversa AZT zidovudina, 3TC lamivudina, DDI didanosina, D4T estavudina, FTC emtricitabina, TDF tenofovir. ABC abacavir NN ITR - No Nucleótidos Inhibidores de Transcriptasa Reversa NVP neviparina, EFV efavirenz. IP - Inhibidores de Proteasa LPV lopinavir, RITO ritonavir. IPs potenciados (ATV/r, DRV/r) DOSIS DE ANTIRETROVIRALES

3 N ITR - Nucleótidos Inhibidores de Transcriptasa Reversa Tenofovir (TDF), oral, 300 mg diariamente. Lamivudina (3TC), vía oral, 300 mg diariamente o 150 mg cada 12 horas. Emtricitabina (FTC), vía oral, 200 mg, diariamente. Emtricitabina puede remplazar a lamivudina *(CDF = combinación dosis fija) conteniendo tenofovir. Estavudina (d4t), oral, 30 mg, cada 12 horas. Zidovudina (AZT), oral, 300 mg, cada 12 horas. Abacavir Tableta 300 mg, solución oral, 10 mg/ml Adultos: 300 mg, vía oral, BID, o 600 mg, vía oral, QD Niños 3 meses 16 años: 8 mg/kg, vía oral, BID. Dosis máxima: 600 mg diarios. Niños > 16 años: 300 mg, vía oral, BID o 600 mg, vía oral, QD. Didanosina (ddi) 400 mg una vez al día (>60 kg) 250 mg una vez al día ( 60 kg) NN ITR - No Nucleótidos Inhibidores de Transcriptasa Reversa Efavirenz (EFV), vía oral, 600 mg a la noche. Nevirapina (NVP), vía oral, 200 mg diariamente durante 2 semanas, seguido por 200 mg cada 12 horas. Inhibidores de proteasa IP - Inhibidores de Proteasa Lopinavir/ritonavir (LPV/r), oral, 400/100 mg (2 tabletas) cada 12 horas. Atazanavir + ritonavir (ATV/r) 300 mg mg diariamente Darunavir + ritonavir (DRV/r) 800 mg mg diariamente o 600mg mg dos veces al día Indicaciones: * La indicación médica para iniciar el tratamiento con fármacos ARV en adultos previamente diagnosticados es una prueba positiva de anticuerpos HIV. * La mayoría de expertos recomiendan tratar a los pacientes serológicamente positivos de inmediato, cualquiera sea su nivel de CD4. Sin embargo se prioriza la iniciación en pacientes con forma severa clínica de VIH y valores de CD4 < 350 células/mm 3. * Se debe administrar fármacos con independencia del estado de sus defensas, a los siguientes grupos de seropositivos: todos los niños menores de cinco años, las embarazadas, las mujeres que estén dando el pecho y las personas con pareja estable no infectada, así como los coinfectados con el virus de la hepatitis B y los afectados por tuberculosis. * Priorizar el inicio de ARV empleando combinaciones a dosis fija (FDC) para tratamiento inicial o de primera vez. Las nuevas guías recomiendan el uso universal de una tableta una vez al día conteniendo tres drogas antiretrovirales (tenofovir, efavirenz y lamivudina o emtricitabina (TDF+3TC (o FTC)+EFV)). La combinación puede emplearse en cualquier tipo de población excepto en niños muy pequeños (menos de 3 años) que deben recibir otra droga llamada lopinavir/ritonavir (LPV/r). Introducción progresiva de FDC a pacientes con patología asociada (diabetes, hipertensión arterial, enfermedades respiratorias inclusive Tb). Introducción progresiva de FDC a pacientes que deben cambiar de esquema por toxicidad o cambio de un régimen con estavudina (d4t) Los adultos que inicien tratamiento antirretroviral lo harán con una píldora combinada, "más fácil de tomar y segura que otras combinaciones". La versión genérica de esta pastilla única, es la recomendación en los países pobres. * Se recomienda realizar pruebas de carga viral, lo cual permite conocer cuando un paciente necesita un nuevo régimen de drogas. Precauciones: * El paciente debe ser informado de la naturaleza de su problema, de la necesidad de una estricta adherencia al tratamiento prolongado. Debe crearse un consistente respaldo familiar al afectado..* Hiperlactatemia sintomática sin acidosis se presenta hasta en 12% de pacientes que reciben NRTIs (nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa). Se deben evaluar periódicamente los niveles de lactato plasmático. * La depresión es frecuente y debe ser tratada.

4 * El tratamiento ARV es para toda la vida, su interrupción puede empeorar el curso de la enfermedad y aumenta la posibilidad de resistencia a los ARV que estaba recibiendo. El reemplazo puede resultar menos efectivo, más tóxico y costoso. Evaluación de la eficacia: Monitoreo de CD 4 y de la carga viral cada 6 meses. La carga viral indica el desarrollo de resistencia y cuando los esquemas deben ser cambiados. La carga viral puede llegar a ser más baja que el límite detectable durante 6 meses; si esto no sucede con el primer esquema, puede ser debido a una pobre adherencia. Considerar el cambio al segundo esquema cuando la carga viral se eleva a > copias/ml, asumiendo que la respuesta inicial fue buena. La respuesta CD 4 es más variable, con un incremento promedio de alrededor de 150 células en el primer año. Evaluación de la toxicidad: Se recomienda la determinación de hemoglobina y hematocrito antes de iniciar el tratamiento. El monitoreo de la toxicidad varía de acuerdo con la droga antirretroviral empleada; se debe evitar la combinación de dos fármacos nucleósidos análogos y también evitar la combinación de fármacos que tengan toxicidad parecida. El deterioro en las condiciones del paciente y/o la intolerancia o toxicidad de los medicamentos, usualmente requiere de un remplazo de las drogas. La elección del régimen de sustitución en caso de pobre eficacia o cuando no se identifique a la droga responsable de la toxicidad, puede ser el segundo esquema de medicamentos. En condiciones operativas, con frecuencia resulta difícil la identificación del medicamento responsable en forma individual, por lo cual la mejor recomendación es el remplazo de todo el esquema de tratamiento. Profilaxis pre-exposición de HIV (PrEP) Es el uso diario de drogas ARV para bloquear la adquisición de HIV en personas no infectadas con VIH, el cual ha demostrado eficacia en parejas heterosexuales serodiscordantes (uno es VIH positivo y el otro VIH negativo), parejas heterosexuales de alto riesgo, homosexuales, personas que se inyectan drogas. En la profilaxis diaria pre-exposición puede ser usada (TDF o la combinación de TDF + FTC). Profilaxis post-exposición La profilaxis post-exposición es el empleo en corto término de fármacos ARV para reducir la posibilidad de adquirir infección VIH después de una potencial exposición ocupacional o por relación sexual. La duración recomendada es de 28 días y la primera dosis aplicada tan pronto como sea posible dentro de las 72 horas de la exposición. La selección de las drogas de elección depende del régimen de primera línea en uso. En estos casos se recomienda realizar la profilaxis con zidovudina oral 300 mg + lamiduvina oral 150 mg, cada 12 horas durante 4 semanas. Se debe aplicar la profilaxis VIH post-exposición dentro de las 72 horas de un asalto sexual. HIV y embarazo: * El tratamiento de la infección HIV en las embarazadas apunta a: - Minimizar la carga viral y la progresión de la enfermedad en la madre, - reducir el riesgo de toxicidad en el feto (aunque el potencial teratogénico de la mayoría de antirretrovirales es desconocido), y - prevenir la transmisión de la infección al neonato. En la embarazada existe el riesgo de infectar al feto (potencial de trasmisión vertical (PTV)). Sin un tratamiento preventivo durante el embarazo, una madre tiene un 40% de posibilidades de trasmitir la enfermedad al recién nacido. La prevención de la transmisión madre niño, reduce el riesgo al 2%. Sin un tratamiento adecuado, aproximadamente un tercio de recién nacidos morirá al año de edad y una mitad a los dos años de edad. Durante el parto normal como en la operación cesárea, la madre y el recién nacido deben recibir un tratamiento antiviral específico, que se señala en los esquemas de tratamiento.

5 Los niños pueden recibir jarabes especiales con ARV desde las dos semanas de edad. Los niños deben ser puestos bajo tratamiento con ARV, inmediatamente. Se incluyen las medidas adicionales para reducir la trasmisión VIH: Es esencial la identificación temprana de madres con VIH y administrar drogas ARV a la madre y al recién nacido. A las madres con VIH desconocido al momento de la labor se les debe realizar una prueba de VIH tan pronto como sea posible. En caso de VIH positivo, las drogas ARV se deben administrar a la madre y al recién nacido. Aunque la operación cesárea protege contra la trasmisión VIH, no se recomienda especialmente en medios con restringidas facilidades de este tipo. Duración de la lactancia en pacientes que reciben fármacos ARV Las madres infectadas con VIH (y aquellas cuyos niños no están infectados con VIH o se desconoce su estado de infección), deben dar de lactar a sus niños exclusivamente durante los primeros seis meses de vida. La lactancia puede descontinuarse solamente cuando se pueda garantizar una dieta adecuada sin lecha materna. TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL PARA ADULTOS CON TB Los pacientes con Tb VIH positivos reciben tratamiento ARV cualquiera sea su cuenta de células CD4 TB se desarrolla mientras recibe ARV TB diagnosticada antes de recibir ARV Continuar el tratamiento ARV con tratamiento TB Régimen de primera línea El paciente puede continuar con el régimen ARV que este recibiendo Régimen de segunda línea Doblar la dosis de lopinavir/ ritonavir (de 2 a 4 tabletas cada 12 horas), mientras el paciente reciba rifampicina. Reducir lopinavir/ ritonavir a la dosis estándar 2 semanas después que se complete el tratamiento Tb. Cuenta CD4 > 350/mm 3 : Demorar tratamiento ARV por dos meses (hasta completar la fase intensiva de tratamiento Tb) Cuenta CD4 < 350/mm 3 Introducir ARV en 2-8 semanas Cuenta CD4 <100/mm 3 u otras complicaciones Introducir régimen ARV tan pronto como el paciente se estabilice con terapia Tb (dos semanas después de comenzar terapia Tb) Régimen ARV de primera línea: 1. Tenofovir 300mg diariamente 2. Lamivudina 300mg diariamente 3. Efavirenz 600mg a la noche Profilaxis con INH (isoniacida) Todas las personas con VIH, en quienes se haya excluido razonablemente Tb activa, debe iniciar IPT (Terapia Preventiva con Isoniacida) tan pronto como sea posible después de iniciar la terapia ARV. En pacientes sin signos ni síntomas de Tb, se debe iniciar IPT, a menos que haya abuso de alcohol o problemas de adherencia, en dosis de 5 mg/kg, hasta una dosis máxima de 300 mg diariamente, más piridoxina 25 mg/día. El embarazo no es una contraindicación para INH profilaxis. Estas personas requieren de TST (Mantoux), bajo cualquier circunstancia. Si no hay Mantoux, se debe realizar IPT durante seis meses. Observaciones:

6 La tendencia es administrar 3 fármacos ARV en una sola tableta, tres veces al día, mañana, tarde y noche: tenofovir, efavirenz, emtricitabina, todos combinados en una sola tableta, lo cual es un beneficio mayor en términos de aceptación del paciente, reduce los costos de manejo, facilita su distribución. La mayoría de pacientes, aproximadamente el 80%, que reciben 3 drogas ARV, puede ser derivado a la combinación de dosis fijas, Los pacientes que no responden al esquema de primera elección, que presenten intolerancia al tratamiento, o que desarrollen un cuadro clínico grave o en proceso de deterioro por infecciones oportunistas, deben ser remitidos al nivel 3 de atención.