MENINGITIS. Haemophylus Tipo B. Meningococo - Niños mayores y adultos jóvenes. Bacilos Gram negativos - Inmunodeprimidos: neoplásicos o cirróticos

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Virginia Zúñiga Escobar
hace 8 años
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1 MENINGITIS ETIOLOGÍA Entre el Neumococo, el Meningococo y el Haemophylus influenciae son ETIOLOGÍA responsables del 80% del total de casos de meningitis El resto de gérmenes, normalmente van asociados a condiciones específicas. AGENTE PATÓGENO Haemophylus Tipo B CONDICIONES ASOCIADAS - 3 meses a 6 años de edad - En descenso desde el inicio de las campañas de vacunación Neumococo - Adultos - Fístulas de LCR, hipogammaglobulinemia, anesplenismo, alcoholismo - Neumonía, otitis o sinusitis en el 50% Meningococo - Niños mayores y adultos jóvenes Bacilos Gram negativos - Inmunodeprimidos: neoplásicos o cirróticos Lysteria spp. - Ancianos - Inmunodeprimidos: neoplásicos, cirróticos, trasplantados S. aureus - Neurocirugía, trauma MORTALIDAD PATÓGENO NIÑOS % ADULTOS % NEUMOCOCO 8 25 MENINGOCOCO HAEMOPHYLUS 4 4 BGN LYSTERIA ESTAFILOCOCO

AGENTE PATÓGENO Haemophylus Tipo B CONDICIONES ASOCIADAS - 3 meses a 6 años de edad - En descenso desde el inicio de las campañas de vacunación Neumococo - Adultos - Fístulas de LCR,

2 COMPLICACIONES COMPLICACIÓN NIÑOS (%) ADULTOS (%) Convulsiones Parálisis de pares 4 5 Sordera Déficit focales Hidrocefalia Hemorragia del SNC 5 8 CARACTERÍSTICAS DEL LCR PRESIÓN Cm H2O CÉLULAS Cel/cm3 PROTEINAS g/l GLUCOSA mg/dl NORMAL BACTERIANA VÍRICA < 20 > 20 < 20 < (86% PMN) (34% PMN) 0,15-0, , < Glcr/Gplasma >0,5 <0,4 >0,5 2

PRESIÓN Cm H2O CÉLULAS Cel/cm3 PROTEINAS g/l GLUCOSA mg/dl NORMAL BACTERIANA VÍRICA < 20 > 20 < 20 <5

3 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ESPECÍFICO PATÓGENO ANTIBIÓTICO Neumococo Penicilina G. Cefotaxima. Vancomicina Meningococo Haemophylus MSSA MRSA Lysteria spp. Estreptococo BGN Penicilina G. Cefotaxima Cefotaxima. Ceftriaxona Cloxacilina Vancomicina + Rifampicina Ampicilina Penicilina G. Ampicilina Cefotaxima. Ceftriaxona Pseudomonas spp Ceftazidima. Cefepime S. Epidermidis Anaerobios Vancomicina + Rifampicina Cefotaxima + Metronidazol + Rifampicina TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO NIÑOS NIÑOS ALÉRGICOS A PENICILINA ADULTOS Cefotaxima ( mg/kg/6 h) o Cefotaxima (50 mg/kg/6 h) + vancomicina (15/mg/kg/6 h) o Ceftriaxona (100 mg/kg/24 h) + vancomicina (15 mg/kg/6 h) Vancomicina (15 mg/kg/6 h) + aztreonam (120 mg/kg/6 h)o Vancomicina (15 mg/kg/6 h) + cloranfenicol(100 mg/kg/6 h) en los niños vacunados contra H. influenzae Cefotaxima** (75 mg/kg/6 h; máximo, 24g/día) + ampicilina (60mg/kg/6 h), si se desea cubrir L. monocytogenes ADULTOS ALÉRGICOS A PENICILINA Vancomicina(15 mg/kg/12 h) + aztreonam (120 mg/kg/6h, máximo,8 g/dia) 3

Epidermidis Anaerobios Vancomicina + Rifampicina Cefotaxima + Metronidazol + Rifampicina TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO NIÑOS NIÑOS ALÉRGICOS A PENICILINA ADULTOS Cefotaxima (75-100 mg/kg/6 h) o

4 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO FACTOR PREDISPONENTE GERMEN A CUBRIR ANTIBIÓTICO Neonatos BGN. Listeria (L). Estrepto Ampicilina + Cefotaxima 1-3 meses Haemophylus(H) Meningo(M) Ampicilina + Cefotaxima 3m-5 años 5a-Adultos H. M. Neumococo (N) M. N Cefotaxima Cefotaxima ANCIANOS N. M. BGN. L Cefotaxima + Ampicilina TCE Cerrado N Cefotaxima TCE Abierto BGN. MSSA. S epidermidis P aeruginosa INMUNODEPRESIÓN BGN. L N. M. H DERIVACIÓN DE S. Epidermidis LCR S. aureus Vancomicina + Cefepime + Amikacina Cefepime + Ampicilina Vancomicina + Rifampicina DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICO Ampicilina Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cloramfenicol Gentamicina Metronidazol Cloxacilina Rifampicina Penicilina G TMP-SMZ Vancomicina DOSIS 2g/4h 2g/4h 4g/12h 2g/8h 1,5g/6h 60mg/8h 400 mg/6h 2g/4h 600mg/12h 4x106 U/4h 5 mg/kg/6h 1g/12h DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Un tratamiento de 7 días puede ser suficiente para el Haemophylus y el meningococo En general se requerirá un tratamiento de 14 días La meningitis en el recién nacido y la producida por BGN pueden necesitar más de 21 días. La duración del tratamiento depende de la gravedad y de la evolución. La repetición de la PL no es útil para determinar la retirada del tratamiento en los pacientes con buena respuesta clínica. El LCR puede continuar siendo anormal en el 30% de los casos a pesar de que el tratamiento haya sido curativo. 4

L Cefotaxima + Ampicilina TCE Cerrado N Cefotaxima TCE Abierto BGN. MSSA. S epidermidis P aeruginosa INMUNODEPRESIÓN BGN. L N. M. H DERIVACIÓN DE S. Epidermidis LCR S.

5 CORTICOIDES La rápida actividad bactericida de los antibióticos produce lisis bacteriana y liberación de fragmentos proinflamatorios que incrementan la inflamación de las meninges y empeoran el proceso. MENINGITIS NEUMOCÓCICA Dosis de carga de 8-16 mg Dosis de mantenimiento de 4 mg/6h/2-4 días La dexametasona se debe administrar de preferencia, al menos 20 minutos antes de iniciar el tratamiento antibiótico FACTORES ETIOPATOGÉNICOS Otitis media 35% Traumatismo craneal 30% Neumonía neumocócica 15% Neurocirugía CLÍNICA Síndrome meníngeo Obnubilación y confusión 57% Coma reactivo 30% Convulsiones 10% Coma arreactivo 06% El empeoramiento neurológico ocurre en las primeras horas de tratamiento antibiótico y se debe a la respuesta inflamatoria inducida por los componentes de la pared de las bacterias lisadas. TRATAMIENTO ADYUVANTE Dosis de carga de 8-16 mg Dosis de mantenimiento de 4 mg/6h/2-4 días La dexametasona se debe administrar de preferencia, al menos 20 minutos antes de iniciar el tratamiento antibiótico Manitol 20% 125 ml en carga si hay evidencias indirectas de hipertensión endocraneal, p.e. LCR con presión > 30 cm H2O Fenitoína Dosis de carga de 18 mg/kg en minutos Dosis de mantenimiento de 2 mg/kg/8h/ev Durante el tiempo que dure el tratamiento antibiótico TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO TRATAMIENTO EMPÍRICO Cefotaxima Niños 40-50mg/kg/24h Adulto mg/kg/24h Vancomicina Niños 15mg/kg/12h Adulto 15mg/kg/12h. Ampicilina Si el líquido es purulento, la tinción del LCR no muestra diplococos gram positivo característicos y no hay ningún foco neumónico típico, 5

MENINGITIS NEUMOCÓCICA Dosis de carga de 8-16 mg Dosis de mantenimiento de 4 mg/6h/2-4 días La dexametasona se debe administrar de preferencia, al menos 20 minutos antes de iniciar el tratamiento

6 especialmente en ancianos, hay que cubrir la Lysteria spp. TRATAMIENTO DEFINITIVO Un dato fundamental que hay que conseguir de microbiología es la CIM del neumococo a cefalosporinas. CIM 0,25 µ/ml Retirar la vancomicina y reducir la dosis de cefotaxima a mg/kg/6h. CIM 0,25-1 µ/ml Retirar la vancomicina. CIM 1-2 µ/ml Mantener la vancomicina y regular su dosis según los niveles plasmáticos. Sólo el 4% de los neumococos españoles tienen una CIM a cefalosporinas superior a 1 µ/ml El tratamiento debe durar 14 días La vancomicina se debe administrar intratecal si se puede a dosis de 10-20mg/día. Aunque no hay evidencia específica, nosotros recomendamos realizar una punción lumbar de control al cabo de 48 h. 6

CIM 0,25 µ/ml Retirar la vancomicina y reducir la dosis de cefotaxima a 40-50 mg/kg/6h. CIM 0,25-1 µ/ml Retirar la vancomicina.

7 ALGORITMO DE TRATAMIENTO SOSPECHA de MENINGITIS Coma profundo Edema de papila Focalidad neurológica AUSENTE PRESENTE PUNCIÓN LUMBAR TAC CRANEAL LCR CLARO LCR PURULENTO AUSENCIA DE HTEC HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL Bioquímica Tinción Antígenos PRESIÓN > 30 cmh 2 O PRESIÓN < 30 cmh 2 O PUNCIÓN LUMBAR Colocar un dispositivo para medir la PIC Manitol Fenitoína Antibióticos Fenitoína antibióticos Tratar la HTEC y la meningitis 7

ENDOCRANEAL Bioquímica Tinción Antígenos PRESIÓN > 30 cmh 2 O PRESIÓN < 30 cmh 2 O PUNCIÓN LUMBAR Colocar

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